Runt 1-5% av akutmottagningens patienter söker för synkope. Alltid lika spännande att höra historien, dels för att folk uppfattar svimning så olika,dels för att nyckeln till diagnosen ligger där. Nyligen kom PESIT studien i NEJM, där 17% av patienter med första gångssynkope hade PE. MEN…
PESIT studien undersökte frekvensen lungembolier bland första gångs synkope hos inlagda patienter, och fann 17% PE. Detta var dock enbart hos inlagda patienter, och utifrån simplified Wells och pdDimer, dvs ordinarie handläggning. Dessutom var medelåldern hög (80 år), och bara inlagda patienter studerades.Av hela patientgruppen som sökte för första gångs synkope hade 3,6% PE.
Här är NEJMs kortpresentation av artikeln:
REBELEM har gjort en snygg genomgång av varför PESIT inte behöver ändra vår nuvarande handläggningen på akuten.
En studie som publicerades i maj 2019 i Annals of Emergency medicine undersökte 9000 patienter på akutmottagning med synkope. 0,6 % hade lungemboli, och 0.04% dog av lungemboli.
PMID:30691921DOI:10.1016/j.annemergmed.2018.12.005
Ok, PE är inte svaret på synkope frågan. Hur gör vi då?
Några riktigt bra clinical decision rules finns inte. Potentiellt farliga orsaker får vi alltså ta ställning till genom anamnes och status, EKG, differential diagnostik och utvald testning.
Fin genomgång på internetmedicin: av Olof Lekholm kan vara till vägledning.
Mycket grovt kan man dela upp i neurogen, ortistatisk, neologisk eller kardiogen (inkluderat aortadissektion, PE, tamponad).
De kardiella är antingen strukturella (aortastenos, hypertrofi, hjärtsvikt mm) eller arrytmiorsakade. (sök brady eller tachykardier: WPW/AVNRT, AVblock, bi/trifascikulära block, Brugada, lång QTtid, arytmogen högerkammare, vänsterkammarhypertrofi eller arytmogen högerkammare).
Här exempel på Brugada:
Arytmogen högerkammare: ärftlig, ovanlig. Specifika men ej sensitiva EKG tecken: extra knorr i slutet på QRSkomplexet, en sk Epsilonvåg.
Life in the Fast Lane har samlat några exempel på arytmogen högerkammare. Här illustreras Epsionvågen (specifik, men finns hos 30%), Tneg och förläng S våg (som dock brukar finnas i V1-V3, hos 95 resp 85% av pat).
Bottom line:
Anamnesen viktigast. Status och ev testning inkl EKG noggrant därefter. Sällan CT. Ibland inläggning.
Resurser:
Cliff Reid har gjort en snygg minnesramsa: WOBBLER på Resus.me
Fin genomgång på internetmedicin om synkope: av Olof Lekholm kan vara till vägledning.
Ottawa är på gång med ett rätt hjälpsamt verktyg: http://emottawa.blogspot.se/2016/07/the-canadian-syncope-risk-score.html.
En kollega till mig delade den där supervinklade videon från NEJM, via mailen, till ett stort antal kollegor. Jag höll på att gå i taket när jag såg den och ifrågasatte hur en kan dela sådant utan någon kritisk granskning. Den videon är ju totalt missvisande och ger inte alls hela bilden, som du så väl har visat här. PESIT ska inte ändra hur vi jobbar.