Vinterns överbeläggningar, och ”vårdkaos”åtföljs av både braskande rubriker och kloka inlägg. den senaste tidens braskande rubriker. Efter att ha tillbringat hela dagen på ett seminarium om akutsjukvård i Västra Götalandsregionen med politiker, tjänstemän och akutchefer, så blir jag inspirerad att samla lite tankar, och lite av de resurser jag hittat under årens lopp. Skönt var att höra hur balanserade och kloka olika aktörer är, och att det inom politiken och högsta ledningen har en förståelse för de komplicerade processer som akutsjukvård består av.
Flödet på akuten beror av Inflöde, genomflöde och utflöde. Låter ju inte så svårt…
Men först lite om 4 timmars målet.
När 4 timmar målet kom så var jag visserligen allmänt serviceinriktad, men helt oförstående för 4 timmarsmålet. Nu, snart två decennier senare, så känns det självklart: folk skall inte vänta, om det inte gagnar dem eller systemet (Argument för utredning på akuten finns: det är skönt att slippa ligga på sjukhus tycker de flesta som inte behöver omvårdnaden, och dessutom ekonomiskt lönsamt för systemet att utreda på akuten. Många ställen löser detta med en så kallad CDU/utredningsavdelning.)
Jag gillar jag inte att folk får vänta. De äldre sköra blir sjukare. De yngre friskare behöver hämta på dagis, komma hem och sova, gå ut med hunden, komma i säng och kurera sig, få komma till en mjuk säng på avdelning. Dessutom är det ”icke värdeskapande” för vården också: 4timmar senare är en magisk gräns: man behöver dricka, äta, kissa, ringa hem, ordna att någon släpper ut katten, vill ha information och börjar bli lite trött på att vänta. Inte bra helt enkelt. SÅ – jag är för. Inte för alla, men de flesta. Målet på 90% inom 4 timmar är rätt vettigt.
Inflöde
Min enda kommentar om inflödet är att det är upp till oss inom vården att skapar system som hjälper medborgarna att komma rätt. Så. Det handlar om att göra det lättare att söka lägre vårdnivå, men inte svårare att söka akuten. Med en dörr in, så är det lättare att hjälpa folk rätt, än om de skall veta vilket dörr de åka till.
(Den enda patientgrupp jag inte gärna vill se på akuten är de gamla sköra människorna som inte har ett akut slutenvårdsbehov. De som inte mår bra av att flyttas, och som vi inte är bra på att ta hand om på akuten. De sköra har ofta komplex problematik, ofta primärt omvårdnadsbehov och gagnas många gånger inte av inläggning. De patienter som efter ÄDELreformen, när sjukhem blev eget boende, inte längre kan hanteras lika lätt av sköterskorna som känner patienten – de har ett mycket begränsat akut läkemedelsförråd och ofta inte den medicinska stöttningen.Jag önskar dem ett bättre omhändertagande. )
Men, varför inte erbjuda beställning av tid på vårdcentral på vår hemsida, och en semi-bokad tid till oss? (någon gång ungefär 10-12 tiden….). Och ett enkelt telefonnummer för primärvården att ringa?
Genomflöde = interna processer
Enligt folk som vet något, som Pat Croskerry, så är det 200-400 processer på en akutmottagning som behöver ses över för att reducera tider. Inte lite. De stora sakerna då?
Det verkar finnas några övergripande principer:
-Väntetider för sjukhusets akuta patienter är sjukhusets problem.
–Dragande system: den som tar över ansvaret har uppgift att dra till sig patienten, oavsett om det är avdelningens uppdrag att hämta patienterna inom vettig tid, eller teamens uppgift att hämta patienter. Detta borde gälla lab, röntgen, remisser och allt annat vi behöver veta: de skall plinga till när det finns ny info att ta ställning till. Den skall inte behöva efterforskas.
–Streama flöden
–Ju färre ”träffar”, desto kortare tid. Gäller hur många gånger man berättar sin historia, och hur ofta läkare/ssk behöver ha kontakt. Gör det färre gånger, men bättre!
–Resurser som matchar varierat inflöde. Mändag kommer varje vecka!
-Den som är överlastad med arbete skall inte vara den som behöver bedöma att mer resurser behövs och absolut inte vara den som ringer in resurser! Flödesansvarig behövs, helst skild från produktion.
Beslutskompetens tidigt!
Det innebär kompetens i bemanning, men också tillräcklig bemanning. ca 70% beläggningsgrad av resurserna på en akutmottagning, sade Tobias Carlsson idag. Det kan stämma med andra siffror jag hittat. VI har ju en verksamhet som svänger rätt kraftigt. Som en författare skrev: om du sätter ditt tält mitt emellan ebb och flod, får du räkna med att bli blöt.
Variabilitet
Ju större variabilitet det finns i patientinflöde, tillgänglig kompetens mm, desto längre väntan. Lean funkar bra med förutsägbara processer. Akutvården kan gynnas av att ha tydliga förutbestämda spår för vanliga åkommor, men stor del av vår verksamhet är till sin natur variabel.
Alla behöver inte samma paket:
Gör inte allt på alla. Blodtryck till exempel: på akuten har vi en mycket hög risk för överdiagnostik av hypertoni! Vårt uppdrag är inte att screena för folkhälsosjukdomar.
Om man har triage, se till att inte alla får samma paket där, utan vissa slipper vitala parametrar.
Lab, röntgen
Se över lag, röntgen, samarbete, avtal, tider, remissgång, vad som händer emellanåt mm.
Minors-majors -resus, eller streamde flöden.
Vi är dåliga på att tempoväxla, men också på att växla i noggrannhet och djup. Det är vettigt (och påvisat) att det är bra att dela upp sökande utifrån det.
Triage:
är ett sätt att förutse hur länge man kan vänta på doktor. Men, om man får träffa doktorn direkt, då behövs det ju inte någon triage. Visserligen skall det då upprättas en plan, differentialdiagnos, prover, kanske röntgen, EKG , ultraljud med mera: men då är patienten medicinskt bedömd, och processen igång.
Kognition och kommunikation
Där har vi största förlusterna. 80-95% av de misstag som begås beror på tankefel.
Överapport är ett av de största patientriskmomenten.
Vi borde har system som stöttar det. Checklistor, bra akutjournal.
Tex luncher – kanske kortare pass? Sen kör man sin adm efter att ha ätit, men går inte in i vården igen. Eller går hem. Eller samtidig lunch i teamen?
Ordination före dokumentation
Självklart egentligen. Då kan du dokumentera medans någon annan gör det du dokumenterar. Eller så har du redan gjort åtgärden, som patienten inte behöver vänta på.
Störningar gör att arbetsuppgiften tar 50% mer tid efteråt, och det blir 50% mer fel. 20% av uppgifterna glömmer man bort. Låt kollegan tänka klart: stå bara där: hen vänder sig snart, alla har ögon i nacken. Låt dig få en stunds reflektionstid i väntan!
Utflöde
Ja, det påverkar.
Överbeläggningar på huset gör att man utreder mer på akuten för att undvika inläggning.
Flest patienter skrivs ut på torsdagar. Då är inflödet minst. Färrst patienter skrivs ut på måndagar – då har man inte koll på patienterna, och de som kom under helgen väntar på vardagsresurser. Flest patienter anländer dock akut på måndagar. Att se över hur sjukhuset hanterar sina planerade ingrepp, och god läkarkontinuitet på avdelningen så att patienter skrivs ut även måndagar är vägvinnande åtgärder.
Patienter som vårdas kvar på akuten i väntan på avdelning genererar omvårdnadsbehov – särskilt som vi inte har sängar, egna toaletter, eller tillgång till mat och kök. Dels genererar väntan på akuten att man behöver göra mer: toabesök, mat, frågor mm – tydlig ökning efter 4 timmar, särskilt om man inte lyckats med information om planen och förväntad väntetid tydligt.
En bra primärvård gör att man kan remittera, och fungerande sjukhusmottagningar gör att man kan ordna uppföljning enklare. Dock krävs ju kunskap om organisationen för att kunna fixa med sånt, vilket tar tid att tillägna sig.
Artiklar och resurser
RCEMs samlingssida om Crowding, mycket nyttiga länkar
RCEM dr Mann: top 10 priorities in EM
patient-flow-checklist adminEM shoo
Emergency medicine cases har några tankeväckande inlägg: WTBS serien.
Se tex avsnitt 7, ”Is triage obsolete”
ACEP om High impact solutions för ED crowding 2016
den utredning ACEP gjorde 2008 konkluderade ungefär med följande: I allafall i USA så ger inte enbart ökad kapacitet förbättrade tider. Att vända ambulanser är inte ett säkert eller effektivt sätt att möte crowding. Sjukhusdoktorer minskar inte väntetider på akuten, (dvs jämfört med akutläkare).
ACEPs sida med resurser för ED boarding
emdocs: ED flow, what works, what doesn´t
Emergency Department Flow: What works, what does not work, and how can we improve?
Skånes rapport om akutverksamheten 2016 med mycket matnyttiga rekommendationer: tex hög läkarkompetens tidigt på akuten, direktinläggningar av sköra äldre, inga återbesök mm. Mycket om bemanning, flödestänk, inflöde, utflöde mm.
SEAL artikel skåne emergency department assessment of load
Belastningsmätning på Skånes akuter
SKL akut förbättring; ett arbete inom SKL med att sammanställa arbeten från olika orter.
Ur NHS utredning transforming urgent and emergency care:
Lite diverse om evidens på akuten ur NHS utredning. (Obs,de länkar som ingick i dokumentet, direkt till artiklar fungerade tyvärr inte, hänvisar till ursprungstext)
”It is important that clinical and managerial leaders across local health communities are aware of the evidence so they can create a compelling narrative of good practice to inspire safer, faster, better care.
Below are some top, evidence-based principles that everyone should know:
- Preventing crowding in emergency departments improves patient outcomes and experience and reduces inpatient length of stay
- Getting patients into the right ward first time reduces mortality, harm and length of stay
- Patients on the urgent and emergency care pathway should be seen by a senior clinical decision maker2 as soon as possible, whether this is in the setting of primary or secondary care. This improves outcomes and reduces length of stay, hospitalisation rates and cost.
- Daily senior review of every patient, in every bed, every day, reduces length of stay and costs of care.
- Frail and vulnerable patients, including those with disabilities and mental health problems of all ages, should be managed assertively but holistically (to cover medical, psychological, social and functional domains) and their care transferred back into the community as soon as they are medically fit, to avoid them losing their ability to self-care . Ambulatory emergency care is clinically safe, reduces unnecessary overnight hospital stays and hospital inpatient bed days.
- Acute assessment units enhance patient safety, improve outcomes and reduce length of stay.
1 The term ‘flow’ describes the progressive movement of people, equipment and information through a sequence of processes. In healthcare, the term denotes the flow of patients between staff, departments and organisations along a pathway of care.
2 The term, ‘senor clinical decision maker’, is used throughout this document and should be taken to mean a clinician with the skills and competencies to assess, determine a treatment plan and safely discharge patients under their care. Consultants and general practitioners typically fall within this definition. Doctors in their third year of specialist training (ST3) or above; experienced non-training grade doctors; and nurses, therapists and other clinicians with recognised advanced skills and training may also be considered to be ‘senior clinical decision makers’ within their spheres of competence.
- Mental health problems account for around five per cent of A&E attendances, 25% of primary care attendances, 30% of acute inpatient bed occupancy and 30% of acute readmissions. Mortality and morbidity ratios amongst people with mental illness are much higher than amongst the general population. Well-resourced liaison mental health services provided seven days a week and 24-hour a day are cost effective and an essential part of any urgent and emergency care system.
- Continuity of care is a fundamental principle of safe and effective practice within, and between, all settings. The sharing of and access to key patient information is essential to this.
- Getting patients to definitive, specialist hospital care can be more important to outcomes than getting them to the nearest hospital for certain conditions, such as stroke, major trauma and STEMI.
- Properly resourced intermediate care, linked to general practice and hospital consultants, can prevent admissions, reduce length of stay and enable home based care and assessment, including supporting ‘discharge to assess’ models.