På akutmottagningen har vi en möjlighet att hitta sepsispatienter tidigt, behandla dem rätt och faktiskt sänka mortalitet och morbiditet. En enkel sammanfattning är:

Misstänk sepsis på vid indikation

• Infektionstecken och NEWS >3 – kan det vara sepsis?
• Chock, hypoperfusion – kan det vara sepsis?
• AT ner  –kan det vara sepsis? (17% har sepsis, dem missar vi ofta!)
• Trötthet, grumlat sensorium, konfusion- mer påverkat medvetande –kan det vara ??
• Ramlat i hemmet –sepsis?
• Kräkningar, illamående, (diarré) –  sepsis? 

NEWS eller qSOFA?

Tills nytt nationellt vårdprogram kommer, så använd NEWS. QSOFA är inte tillräckligt sensitivt, även om det är mer specifikt och predikterar död bättre. (se nedan)
Misstänkt infektion och sisådär >3 NEWSpoång – misstänk sepsis!

Initialt omhändertagande ”sepsis six” funkar fortfarande

• Syrgas vb (håll lungfriska på 94-99%, KOL pat m retetionstendens på 88-92%)
• Vätska: vid misstänkt svårt septisk patient: 1000 ml kristalloid, tex R-Acetat på 30 min, (ev 500 hos hjärtsviktare). Värdera ytterligare någon liter, men om fortfarande tecken på dålig perkussion/ blodryck, överväg tidig inotropi (noradrenalin) för att nå MAP >65.
• Blododling, + vb urin, sputum, sår, Lp mm odlingar.
• Tidig antibiotika (se STRAMA appen tex)
• Venös blodgas m laktat. >4 högrisk tecken, >2 risktecken. Upprepas vb efter en timme.
• Mät timdiures: dvs KAD.

Tilläggas kan att blodsockerkontroll enl NICE rekommendationer 2016 är <18. Upprepa kontroller varje timme initialt. Lågt blodsocker kan vara en sepsis indikator i sig…

Orsak, patogen och källa

Vanligaste infektionsfokus på medicinsk akutmottagning:

1. lunga,
2. urinvägar och
3. buk samt
4. hud och mjukdelar
5. okänt fokus

Vanligaste patogenerna vid sammhällsförvärvad sepsis:

• Escherichia coli,
• Sta­phylococcus aureus,
• pneumokocker,
• grupp A-strepto­kocker,
• meningokocker
• Haemophilus influenzae

Antibiotika – se STRAMA

Definition – sepsis 2.0 vs sepsis 3.0

En internationell sammanslutning arbetade om sepsis definitionerna, vilket lett till visst rabalder i SoMe. Extremt enkelt uttryck kan man sammanfatta dessa 93 statements på 67 sidor med att sepsis = svår sepsis som då försvinner som begrepp, och man går från SIRS till SOFA.

 

Alltså från pyramiden med SIRS, sepsis, svår sepsis och septisk chock….

….till SOFA som är ett poängbaserat system som kräver provsvar, baseras delvis på inotropi, och är IVA anpassat.

 

 

För tidig upptäckt – qSOFA vs NEWS

Sepsis3.0 kom också med snabbkriterier för tidig upptäckt.

Tills nytt nationellt vårdprogram ev föreslår något annat, så använd NEWS. qSOFA är inte tillräckligt sensitivt, även om det är mer specifikt och predikterar död bättre. Enligt ABC i läkartidningen rekommenderas dock qSOFA, även om man säger att den behöver utvärderas.

Några NICE verktyg för behandling och gradering:

SSC BundleCard 2016 sepsis

Sepsis NICE riskstratifierings verktyg: 

Lite sepsis historik

Kumars artikel 2006 om vikten av tidig antibiotika (7,6% ökad mortalitet per timme man väntar med antibiotika, absoluta tal). Den rörde visserligen patienter som var hypotensiva.

Rivers:  Early goal-directed therapy förändrade synen på initialt omhändertagande.16% mortalitetsreduktion, absoluta tal, NNT 6. Man styrde behandling för att nå följande mål:

• CVP 8-12 mmHg
• MAP 65-90 mmHg
• Timdiures >0,5 ml/kg
• Blandad venös mättnad >65%, Scv=2 >70%
• Hematokrit >30%

EGDT Rivers sammanfattning

Surviving sepsis campain spred budskapet om EGDT, och man uppmärksammade och behandlade sepsis bättre i världen. Så bra att ett par nya studier: ProCESS, ARISE och ProMISe inte kunde visa på någon mortalitetsvinst av EGDT. Men, patienterna som inkluderades hade fått syrgas, vätska och antibiotika innan de randomiserades. Vår ”standard care” hade förbättrats betydligt, så trots alla RIP EGDT så har Rivers arbeten haft ett stort genomslag och förbättrat sepsisvården betydligt, i och med tidigare upptäckt och basal resuscitering.
Surving sepsis bundles håller fortfarande långt.

En sammanfattning av outcome för Rivers, ProCESS, ARISE och ProMISe:

Kortison, Cvitamin, cocktail?

CORTICUS, HYPRESS, ADRENAL: mfl studier har egentligen inte visat att korticosterioder till IVA vårdade sepsis patienter reducerade mortalitet.
Enligt NICE och SSC kan det övervägas för patienter som inte svara på vätskaoch inotropi ändå, svagt stöd.

Paul Marik åstadkom lite rabalder 2106 med fina resultat på 94 patienter med sepsis som fick kortison, C-Vitamin och Tiamin. Mer studier behövs.

 

 

Referenser

 

Infektionsläkarföreningens vårdprogram sepsis, rev 2015  

En reviderat svenskt nationellt vårdprogram väntas under 2018.

Sepsis på akuten och IVA Hanberger 2017 bok 

ABC om sepsis Läkartidningen

Sepsis 2.0 vs sepsis 3.0 – REBELEM har en kortfattad genomgång utifrån akutmottagningsperspektiv. NEWS är bättre på att fånga upp sepsis tidigt än qSOFA.

NICE guidelines för sepsis betonar tidig upptäckt, screena, tag vital parametrar, tidig läkarbedömning, vätska, antibiotika mm. Ett poängsystem för allvarlighetsgrad finns med, där tex laktat >4 är ett högrisktecken.

Kumar: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.

Rivers:  Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.

Marik PE et al. Hydrocortisone, Vitamin C and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A retrospective Before-After Study. Chest 2016. PMID: 27940189 

Keh D et al. Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis: The HYPRESS Randomized clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27695824

Annane D et al. Effect of Treatment with Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients with Septic Shock. JAMA 2002; PMID: 12186604

Sprung CL et al CORTICUS Study Group. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. NEJM 2008. PMID: 18184957