Vid vårt köksbord pratas mycket jobb, och också misstag. Vi brukar säga att när allt går bra för patienten trots att misstags begåtts – då har man en plikt. Man skall vara tacksam, och lära sig något.
Morbidity och mortality konferenser handlar om det. Att lära av misstag, framför allt på organisationsnivå.
Historiska har man sett människan som en riskfaktor, den mänskliga faktorn som felar. Man söker hålen i schweizerosten. (Påvisat att det nästan alltid är flertal misstag som gör att det blir en patientskada, inte ett enskilt misstag. Schweizerost teorin enl Jim Reason.) Reason kontrasterar detta resonemang med människan som hjälte – som får till det rätt trots systemen. En lika viktig syn. Det är medarbetarnas förmåga att adaptera systemet som gör att det blir fel såpass sällan ändå. För M&M konferenser och misstagshantering är det viktigt att vi söker systemfel, inte den mänskliga faktorn. Sideny Dekker har forskar på ”when error becomes a crime”. De organisationer som slår ner på människan som felar har ett sämre inlärande, sämre kunskapsutveckling. Om man fokuserar på att minska misstag och inte fokuserar på att lära sig av dem, så får man organisationer som döljer misstag, och underpreserar för att inte riskera att begå misstag. Skilj på att hindra misstag och att bygga upp expertis!
I 80-90% av de felaaktigheter som begås är tankefel involverade. Alltså borde vi ta upp tänkandet, kognitionen, kommunikationen på M&M konferenser.
Några förslagsbilder på M&M
11 orsaker till missade diagnoser enligt Safer Dx instrument:
- Den dokumenterade sjukhistorien vid patient-vårdgivarmötet tydde på en alternativ diagnos som inte uppmärksammades i bedömningen.
- Den dokumenterade kroppsliga undersökningen vid patient-vårdgivarmötet tydde på en alternativ diagnos som inte uppmärksammades i bedömningen
- Data från diagnostiska tester (lab, radiologi, patologi mm) i samband med patientvårdgivarmötet tydde på en alternativ diagnos som inte uppmärksammades i bedömningen.
- Den diagnostiska processen vid den intitala bedömningen påverkades av ofullständiga eller felaktig information till vårdteamet från patientern, närstående eller annan vårdgivare.
- Den kliniska informationen (anamnes, status, diagnostiska resultat) som fanns tillgänglig vid den intala bedömningen borde ha föralett diagnostisk utvärdering genom tester eller konsultationer.
- Den initiala bedömningen vid en tidigare vårdkontakt var korrekt med tanke på patientens tidigare sjukhistoria och kliniska bild.
- Alarmerande symtom eller ”red flags” ledde inte till åtgärd vid tidigare vårdkontakt.
- Diagnostisak data som fanns tillgängliga eller dokumenterade id den initiala bedömningen feltolkades i relation till den slutliga diagnosen.
- Den dokumenterade differentialdiagnosen vid den initiala bedömningen inkluderade den slutliga diagnosen.
- Den slutliga diagnosen var en utveckling av den intala förmodade diagnosen.
- Den kliniska bilden var inte typisk för den slutliga diagnosen.
- Sammanfattningsvis, baserat på baeödmnignen av alla ovanstående påståenden förslag ett diagnostiskt misstag under det granskade vårdtillfället.
Förslag: fallbeskrivningar online
Förslag: Awsome and amazing.
Läsa mer:
Rushemergency om Morbidity & mortality conference och ett inlägg om mänskligt felande.
Föreläsning om M&M ur kognitivt perspektiv
Föredrag om kongitiva fel inom traumavården:
Klicka för att komma åt Cognitive%20Errors%20-%20TRAUMA%202015%20-%20HANDOUT.pdf
Effekt of experience on clinical error
Dr Kevins blog inlägg om M&M med kongitiv inriktning. Ok, lite annat också..
Incorporate metacognition in M&M. Artikel febr 2016
Learning from excellence
Digitalt formulär om att lära från när det gick riktigt bra