EKG är en vanlig undersökning på akuten. Billig. Icke invasiv. Inte så lätt att tolka. Behäftad med en hel del falskt positiva och falskt negativa fynd. (Visste du tex att STlyft på EKG har en falskt negativ frekvens på 11% enligt en undersökning?). För att citera en överläkare inom kardiologi: ”EKG är en j-a skitundersökning”. Icke desto mindre kan skickliga tolkare få många ledtrådar från EKG. Prenumerar på EKG.nu! Kolla internetmedicins atlas.

Innehåll: 
Några tips
EKG och lokalisation anatomisk, kärlmässigt, elaxel mässigt.
EKG och ischemi
EKG och synkope
FOAM länkar och annat att lära sig mer.

Pragmatiska tips för EKG på akuten:

1. För urakut sjuka: koppla upp på 3 avledningsEKG först. 12 avledningsEKG mer prioriterat om misstänkt STlyftsinfarkt, annars kan det vänta till efter bedömning av vitala funktioner /initial genomgång/primary assessment.
2. Snabb rytm hos vaken patient: sinustackykardi har i regel en grundläggande åkomma du behöver hitta och åtgärda. Känt förmaksflimmer som går fort har i regel också en annan åkomma du behöver behandla för att få ner rytmen.
3. En frekvens som ligger helt oförändrad runt 130-150 är ofta fladder. sök p i V2.
4. En supraventrikulär tackykardi: prova reverserad valsalva: blåsa i 20 cc spruta/krysta i 15 sek, lyft sen benen. Konverterar i 40%! (REVERT trial)
5. Ischemi: STEMI. Men: fula djupa ST sänkningar, Wellen sign, hyperakuta de Winters T kan också motivera akut reperfusion. Tänk på att det kan vara diskreta förändringar inferiort… tex T neg i avL. Se nedan.
6. EKG och PE… Inte så sensitivt. Leta framför allt T neg i III och V1 samtidigt, eller högerbelastning. Här är en genomgång på Life in the fast lane. 
7. Arytmirisk: PE, VT, VF, AVblock, bi/trifascikulärt block förstås. Men: har du kolla på Brugada typ 1 och 2, hypertrof kardiomyopati, arytmogen högerkammare, långt och kort QT och annat man skall leta efter? Se exempel nedan.
8. Har patienten VT, eller abberent överledning av FF/ffl? Viktigt att veta – betablockare inte bra om extrabana finnes

Kärllokalisation och EKG

I regel så är det vänster kammare som är intressant för ischemi.
Att förstå vilket kärl som är involverat på EKG gäller STEMI. Vad gäller NSTEMI är de winters T och Wellen sign LAD/huvudstams relaterat. Övriga ischemiska förändringar vid NSTEMI är mycket mer komplext med reciprok påverkan mm, och lämpar sig inte lika bra för att gissa kärl. Dessutom finns en viss anatomisk variation.
Enkelt uttryckt: LAD påverkar framvägg, proximalt V1-V6 + aVL, I. Inferiort = II, aVF, III försörjs hos 90% av höger kärl: RCA.

STEMI går som sagt att lokalisera till kärlområden, vilket NSTEMI inte lika lätt låter sig göras. Observera dock att en ocklusion i CX som drabbar bakväggen ses som STlyft i V7-V9, men som STsänkning i V1-V3. LCX fick också ett frågetecken lateralt om det ger STlyft,  lär vara ovanligt.

Här följer lite bilder för mönsterigenkänning, hämtade från life in the fast lane, internetmedicin, Amal Mattu och egna.

EKG och Ischemitecken:

STlyft:

Tänk på att infernot är det diskreta förändringar!

Wellen sign och de Winters T:

Wellen: Djupa negativa T eller bifasiska T anteriort – titta i V2, V3 fra. Tidigt ischemitecken vid proximal LAD stenos. De Winters T är detsamma, fast hyperakut höga T i V2, V3.

 

Negativ T i aVL –

en sorts ”höger-Wellen” – kan precedera ev inferior infarkt.

 

Hypertrof kardiomyopati arytm Amal M

Amal Mattu föreläser om ischemi och EKG

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=dWrG8d3YXq4%5B/embedyt%5D

SGARBOSSA kriterier vid vänstergrenblock

-Konkordant ST höjning >1mm i avl m positivt QRS (aVL, I, V5,V6)
-Konkordant ST sänkning >1mm i V1-V3
-Diskordant ST höjning > 5mm i avledningar med negativ QRS (dvs V1-V3, II, AVF, III)

>3 p ger 90% sensitivitet för ischemi

Sgarbossa modifierad enligt Smith

-Konkordant ST höjning >1mm i avl m positivt QRS (aVL, I, V5,V6)
-Konkordant ST sänkning >1mm i V1-V3
-Diskordant ST ändring >25% av QRS största utslag åt andra hållet.

Något av fynden ovan ger en mkt hög specificitet för STEMI.

Något enklar mönsterigenkänning:

”vanligt” Vänstergrenblock:

Upp – upp ger 5 poäng, ner – ner ger 3 p, och ”fel ”= åt andra hållet, ger 2p
>3 p ger en sensitivitet på >90% och en specificitet på 98% för ischemi.

Och här ett infarkt exempel: ner-ner ger 3 p, fel håll ger 2 p.

 

Sgarbossa vid pacemaker?

Jo, det går att använda vid pacemaker rytm också.

Se Eleni Sparbössa föreläsa själv, för Jonathan Ilicki:

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=mtqhnmasaiA%5B/embedyt%5D

 

EKG mönster att söka vid synkope

Arytmi: Brugada typ 1, 2, 3. Tänk hajfena, respektive sadel.

Framför allt hajfenan är riktigt farlig – inläggningsfall! Elektrofys utredning och ofta ICD. Tänk på att det kan vara diskret och se ut som partiellt högergrenblock, men de senare har ju i regel negativ STsträcka, inte förhöjd STavgång. (Jmf bild nedanför)

Högergrenblock för jämförelse:

 Dvs även om brugadas hajfena är diskret, så är själva konfigurationen annorlunda.

Arytmogen högerkammare. Svår dx. Läs mer på LIFTL

Arytmogen högerkammare, från LT.

Hypertrof kardiomyopati

En riktigt kraftig vänsterkammarvägg kan vid ökad puls och ansträngning obstruera utflödet. Leta ffa vid ansträngningsutlöst synkope.
Kan se olika ut. Tex Smala djupa q lateralt. Ökad arytmirisk.

Eller betydligt mer omfattande STsänkningar:

Ur läkartidningen om EKG fynd, från ABC om synkope.

En givande föreläsning med Amal Mattu om EKG att söka vid synkope:

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=t1KuAtx7gmE%5B/embedyt%5D

 

Elaxel och anatomi

Enkel metod:

Positiva QRS i I och II: allt bra!
Positiv QRS i I, negativ i II -> tänk att du leta nästa positiva komplex uppåt,  dvs vänsterställd elaxel. Upp däruppe, ner därnere: ofta LAH.
Negativ QRS i I, positiv i II -> tänk att du leta nästa positiva komplex nedåt, dvs högerställd.

Knasig elaxel:
Negativa QRS i I och II: leta på motsatt sida. Det är det förbjudna området:
-FELKOPPLING
-FELanatomi: transplanterad, situs inversus, pulmektomerad mm
-FEL elektrolyter: hyperkalemi, Na kanal blockad mm.

Resurser

www.ekg.nu – prenumerera på denna utmärka sida! Om inte annat självtester, väl sorterade genomgångar och en fin intro till tolkning. Skönt också att se Cabrera uppställningar på EKG, dvs våra vanliga svenska anatomiska upplägg på EKG.

Akutmottagningen.com har ett inlägg om synkope och EKG och ett om grundläggande EKG tolkning.

LT artikel om synkope

LT artikel om Sgarbossa 2018

Dr Smiths EKG blog

och dr Smiths bloggpost om synkope på akuten

Lite mer dr Smith:

• Anterior MI in paced rhythm
• Ventricular paced rhythm and chest pain
• Case illustrating false positive Sgarbossa criteria
• Ventricular paced rhythm and chest pain again

icd.nu med San Fransisco synkope rule