Ett svårt symtom, både för patient och läkare. Ett vanligt symtom. 10% livsprevalens för BPPV. 70% av 70 åringar har haft yrsel. Bland <50 åringar har 10% en farlig orsak, hos de äldre 20%.

Sammanfattning:

Kortversionen:

  1. Sök annan neurologi som indikerar farligheter från centrala nervsystemet.
  2. Sök annan symtomatologi som indikerar patologi i andra organsystem, såsom infektion, elektrolytrubbningar, kardiellt, anemi mm.
  3. Sök därefter isolerade vestibulära syndrom: och skilj ut de paroxysmala – BPPV om lägestriggat, om ej lägestriggat: TIA, Meniere, vestibulär migrän. Sen har du kvar konstant yr och nystagmus = akut vestibulärt syndrom (vestibularisneurit eller centralt). Om attackvis och lägestriggat: gör positionsmanövrar. Om konstant: gör HINTS plus.
  4. För mer långdragna besvär bör man se över möjlig läkemedelsbiverkan, bristtillstånd mm.
  5. Kan patienten inte gå utan stöd så talar det för central genes, och motiverar i sig ofta inläggning, liksom om hen inte kan försörja sig.
    Se referenser, länk till videoklipp, artiklar mm längst ner.

Tänk på symtomlindring (ondansetron?), iv vätskan, justera mediciner mm.

Vid benign orsak till yrseln är det viktigt med goda råd om träning, ev remiss sjukgymnast. Många akutmottagningar har yrselprogram man delar ut. www.yrsel.com har mycket bra information.

Epideminologi

Ca 3-5% av akutmottagningsbesöken görs pga av yrsel, runt hälften beror på allmän internmedicinsk orsak, (vätske, elstatusrubbning, hypoglukemi, anemi 1/10), kardiell genes (1/20-1/10), stroke/neurologisk sjukdom (ca 3-5% av alla yrslar, men ca 25% av AkutVestibulärt Syndrom). Runt 1/3-1/6 beror på vestibularisapparaten.
Andel stroke är högst bland dem som har andra neurologiska bortfall. Vid Akut Vestibulärt Syndrom / vestibulärt avbrott har ca 10-20% central genes, resten perifer, och en riktad yrselundersökning med anamnes och status ger en god vägledning. Många av dem med vestibulärt avbrott behöver dock läggas in pga behandlingskrävande symtom.

Anamnestiska poänger:

Vad betyder yrsel för patienten? Strunt i beskrivning av typ av yrsel, det ger inget.
Koncentrera dig på:

Har patienten svimmat? (tänk kardinalt, ca 1/10)

Finns neurologiska bortfall?

Är den attackvis – och isåfall  –
-är den triggad av lägesändringar? ( om triggad BPPV)
-är den ej triggad av lägesändringar: TIA, migrän eller Menière)

Är yrseln konstant?
-Med nystamus: Akut Vestibulärt Syndrom.
-Utan nystagmus: internmedicin.

Handläggning

1 – Första uppgiften är att leta neurologi

dvs tecken på central genes och symtom från andra organsystem. 

1: kranialnervssymtom inklusive hörsel!

  • Fokusera på ögonsymtom som talar för nystagmus – ”tavlorna hoppade åt vänster” , eller dubbelseende. Konstant, episodiskt, utlösbart?
  • Fokusera på andra kranialnervssymtom. Dubbelseende? Pares? Sväljsvårigheter? Heshet? Sluddrigt tal? Blickriktningssvårigheter? Ansiktsassymetri?

2: andra neurologiska symtom

  • tex kan inte gå utan stöd, eller kan inte sitta utan stöd talar starkt för stroke/TIA. Nedsatt kraft? Känsel? (även vestibulerisneurit brukar klara att gå om än med svårighet)
  • OBS: ataxi undersöks specifikt, ok m liggande undersökning.
  • Huvudvärk/nackvärk. (talande för blödning, stroke, dissektion). OBS: hälften av dissektionerna är inte smärtsamma!

3: andra symtom som pekar mot andra organ, tex cirkulatorisk orsak, anemi, infektion mm?

  • Kallsvettighet, illamående, kräkningar, hjärtklappning, synkope, som tecken på kardiell åkomma.
  • Infektionstecken? Ögonsymtom/blåsor / hörsel/öronsymtom (Herpes, Ramsey-Hunt)
  • Smärta? Yrsel, nystagmus, infektionstecken och smärta kan tala för labyrintit – akut kontakt m ÖNH!
  • Lab+ klinik för vätske/elektrolyt/blodsocker rubbning, anemi mm.

2 – Nästa uppgift är att skilja ut akut vestibulär påverkan

Hitta och behandla de paroxysmala och lägesberoende BPPV – (avklarat, patienten botad, check!). För övriga, hitta attackvis inte lägesberoende (TIA mm).

Kvar har du sen Akut Vestibulärt Syndrom, och göra HINTs för att diffa centralt och perifert.

Fokusera på debut, duration och konstant kontra intermittent:

  • Akut debut på sekunder/minuter. (stroke)
  • Utlöst urakut vid rotation av huvud i någon riktning (benign lägesyrsel),
  • Debut längre än minuter – mer i timmar: vestibularisneurit.
  • Konstant yrsel talar för central genes eller vestibularisneurit, alternativt annat organystem. Episodiskt och lägesutlöst talar för BPPV. Episodiskt icke lägestriggat: TIA, Menière, migrän.

Status:

  • Annan neurologi talar för central genes: OBS kranialnerver noga inkl hörsel.
  • Cerebellär funktion: oförmåga att sitta utan stöd av armar, oförmåga att gå utan stöd talar starkt för cerebellär genes.
  • Nystagmus:
    TIDSASPEKT: konstant (centralt, vestibularisneurit eller möjligen cupololithiasis) eller episodisk (BPPV, TIA?)  eller möjlig att provocera fram? (BPPV, ortostatisk)?
    TYP: vertikal, spontan torsionell, riktningsväxlande, eller inte uttröttbar är varningssignaler för central genes.
  • Infektion? Blåsor i hörselgång? (Ramsey Hunt). Smärta, otitsymtom, nystagmus – labyrintit?
  • Hörselnedsättning: Meniere el Ramsey Hunt?

Undersökning

vid akut vestibulär påverkan, alltså ENBART akut yrsel och nystagmus.
Dvs: börja alltid med att testa nystagmus.

  • Yrsel som är episodisk och lägesrelaterad, men bara då: testa Dix-Hallpikes /->Epleys (posteriora båggångar), alt Gufoni (laterala båggångar), Brandt-Daroff (oklart).
  • Yrsel som är episodisk men ej provocerbar, och har gått över: Botad BPPV? Hjärnstams TIA eller cereberellär TIA?  Svår diagnos, eftersom INFARCT /HINTS bara fungerar för pågående symtom… HjärnstamsTIA är underdiagnosticerat.

Vid konstant, alltså icke paroxysmal  yrsel, dvs pågående konstant yrsel och nystagmus, dvs Akut isolerat Vestibulärt Syndrom, AVS, handlar det om stroke/TIA eller vestibularisneurit m fl. Se nedan 3 b för HINTS; INFARDCT; STANDING; ATTEST m fl utredningsalgoritmer.

2 a – Akut paroxysmal lägesberoende yrsel, BPPV

Patienter som har intermittent lägesberoende yrsel, dvs Benign Paroxysmal Positionell Vertigo, BPPV, är de som skall positionstestas. OBS: patienter som har konstant yrsel och nystagmus i vila skall inte utsättas för positionstest – det är fel indikation och förvärrar bara symtomen. 

Se närmare på yrsel.com Läs definitionen och finliret i denna artikel från 2015

Det är en skillnad på lösa kristaller som åker runt, och när de fastnar nära utgången – i kupolen. Det senare ger ofta en kraftigare yrsel.

Observera att det finns en latens på ngr sek vid nedböjning av kropp och huvudet, och att nystagmusen skall vara uttröttar på <1 min.
Försök lista ut vilket öra och vilken eller vilka båggångar som är affekterade, vilket går när det är laterala, men hö/vä går ej för laterala. (80-90% posteriora, 5-30% laterala, endast 1-2% anteriora). Dvs DixHallpikes/Epleys räcker långt.

YRSEL som kommer när man böjer sig framåt/bakåt.

Yrsel när man böjer sig framåt eller bakåt, kommer i regel från de posterar båggångarna.
Vid provokation syns vertikal, lätt torsionell yrsel = bakre båggången:

Lösa partiklar i den bakre båggången ger oftast korta yrselattacker som varar 5-15 sekunder. De bägge bakre båggångarna är positionerade i olika plan i skallen och kan därför testas för lösa partiklar en i taget. I många fall kan det räcka med en enda repositionsmanöver för att bota kristaller i bakre båggången.

 

Epleys, Dix Hallpikes, Semonts.

DixHallpikes

Testar posteriora + anteriora båggången. 45% huvudvridning åt testsidan, titta gärna neråt också. Snabbt nedfällning på max 2 sek, nacken lätt extenderad. Typiskt: nystagmus efter få sekunder mot nedre örat: undre ögat mer torsionellt, övre ögat mer vertikalt. Värst i början, mattas av, övergående på < 1minut i regel. Yrseln återkommer i regel vid uppresning. Obs om kraftig yrsel utlöses, om än utan synlig nystagmus, talar det för benign lägesyrsel. Uttröttbar – om upprepas 2-3 ggr ofta tydligt svårare att utlösa. (Om DixHallpikes är positiv, fortsätt till Epleys).

BMJ video länk till Dix Hallpikes

BMJ länk till Epleys manöver

Lättast att göra på morgonen.

Semonts manöver -sidotippning

För posteriora och anteriora båggången. SIttande patient – huvudet 45 gr ifrån den sida som skall testa, snabb nervältning lateralt mot den testade sidan.

 

Epleys manöverbehandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i bakre båggången använder gravitationen:  höger (video länk)och vänster (video länk)

Semonts manöver

behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i bakre båggången använder accelerationen: höger och vänster

Yrsel när man vrider huvudet åt sidan (upprätt läge)

kommer i regel från de mellersta båggångarna, som båda är i samma plan.
Det ger längre yrselattacker, ofta 20-30 sekunder.

Barbeque manöver

behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta båggången höger och vänster.

Guifonis manöver

behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta båggången vänster. Höger görs på motsvarande sätt men spegelvänt.

Supine head roll /ryggliggande huvudvrullning

Testar mellersta / laterala båggången (horisontella). Pat ligger på rygg: lyft huvudet 30 gr och vrid snabbt åt sidan.

Videolänk

Kraftig yrsel, som kan försvinna i vissa lägen: cupulolithiasis

Kraftig yrsel som kan debutera hastigt. Lätt eller svår yrsel som finns hela tiden, förvärra av rörelse, men där man kan hitta lägen där det är helt yrselfritt, kan bero på cupololithiasis, dvs kristaller eller annat som fastnat och tynger ner känselspröt vid utgången från båggångar. Lösa kristaller ger 5-15 sek yrsel, cupololithiasis ger mer långvarig yrsel, kräver reposition till exakt rätt läge, där sprötet är upprätt och inte ger yrsel. Ofta ger sig besvären på några dagar.

Om det är cupulolithiasis i mellersta båggången mår patienten oftast bäst i rakt sittande med huvudet lätt framåtböjt 5-10 grader. Då hålls känselsprötet helt balanserat, skickar inga konflikterande signaler.

Ibland är kupolen helt blockerad, och rörelsen i vätskan helt blockerad. Symtomen liknar vestibularisneurit.

Ofta spontant övergående, men det kan enstaka gånger behövas special diagnostik, videoinspelning, accelerationsstol mm.

 

2 b – AVS – Akut isolerat vestibulärt syndrom

OBS att plötslig svår yrsel där man har svårt att gå/sitta utan stöd och inte konstant nystagmus finns kan vara en anterior cerebellär infarkt, och är inte akut vestibulärt avbrott, varför HINTS inte är tillämpligt -de skall utredas som stroke!

Differentialdiagnoser vid akut svår konstant yrsel och nystagmus utan andra neurologi.

  • Vestibularis neurit vanligast. (oftast övre gren, men vid undre gren kan man få samma HINTS som central lesion, dock ovanligt)
  • Central lesion: (hjärnstamslesion, pons, cerebellär lesion, dvs ischemi, demyelinisering, tumör mm)
  • Central vitamin brist: tiamin brist.
  • Central förgiftning: alkohol och tex fenytoin förgiftning kan också ge tillfällig nedsatt funktion i hjärnstam eller cerebellum.
  • Perifer: Labyrintit, ovanligt, eller labyrintstroke, ännu ovanligare: då finns också hörselnedsättning.

Undersökning vid Akut Vestibulärt Syndrom, AVS. (modifierad HINTS)

 1 – Nystagmus – börja med denna undersökning!

Spontan nystagmus är en förutsättning för pågående AVS, och en förutsättning för testning.
VideoFrenzel är rekommenderat.

1 a – Finns vilonystagmus? (Spontan nystagmus, ej bara helt ändläge): om ej -> Båggångstest.

1 b – Finns ”central” nystagmus?

Riktningsväxlande nystagmus talar för central skada.
Rent torsionell, eller rent vertikal nystagmus talar för central skada. (En lätt torsionell komponent finns ofta i apogeotrop BPPV vid DIx Hallpikes- men den är ju episodisk och lägestutlöst.)

1 c – Finns vilonystagmus utan centrala tecken: gör Head Impulse Test.

2 – Skew Deviation

Nästa steg. Om patologiskt: central orsak.

3 – Head impulse Test

Testar vestibulooculära reflexen. ”Titta på min näsa” rör sen patientens huvud ca 20 grader åt sidan, snabb rörelse in mot mitten, se efter sackader.

5 frågor och HINTS utesluter central orsak

Om följande fem frågor besvaras med NEJ är central orsak osannolikt. Negativ LR på 50!
Dvs sannolikheten reduceras med 50 ggr! (Jmfrt neg MR första dygnet som reducerar sannolikheten med 5 ggr. Dvs dessa fem frågor är 10 ggr bättre än MR första dygnet på att utesluta central skada!

  1. Kan patienten oförmögen att sitta eller stå utan stöd?
  2. Finns fokalneurologiska fynd på riktad undersökning?
  3. Har patienten oroande nystagmus (dvs riktningsväxlande, dominerade vertikal eller torsionell? Lite lätt torsionell kan den få vara)
  4. Har patienten negativ Head Impuls Test , dvs ingen korrektionssackad på någon sida?
  5. Har patienten Skew deviation? (Dvs vertikal skillnad: finns hos 2% av neuriterna m inferiora grenen påverkad, mkt vanligare hos central lesion, och ger en LR + 20 för central lesion.)

Newman-Tokers instruktionsvideo om HINTS –
Alltså Nystagmus, Head Impuls test och Skew deviation.

HINTS plus….
Kontrollera också hörseln, för att finna labyrint, labyrint-drabbande isolerad stroke, eller anterior cerebellär punktat stroke, som har HINTS som perifer lesion, men också hörselpåverkan.

Vestibularisneurit:

Symtom: Yrsel, illamående, ev kräkning, ofta nystagmus, värre av huvudrörelser, men inte helt borta i något läge. Svårighet att stå och gå, men kan ofta klara det med lätt stöd ändå.

I regel insjuknande under timmar, värsta symtomen under 3 dgr, förbättras gradvis under 3 veckor, lättare besvär i tre månader, helt utläkt hos 85% inom ett år.

Troligen virusrelaterat – en, två eller tre grenar kan vara påverkade vilket ger olika symtom, båggångsrelaterat. Vanligaste är påverkan på laterala och posteriora + hinnsäckar. (Den inferiora grenen kan drabbas, ca 2% av fallen, och ger då en negativ HINTS, dvs ej korrektionssackad – dessa patienter kommer att utredas som central orsak).

Behandlas ofta inneliggande någon-några dygn pga försörjningssvårigheter och kortisonbehandling – 50 mg prednisolon.

Central Ischemi, dvs stroke

Akut Vestibulärt syndrom kan man få vid perifer skada, men ca 25% har en ischemisk skada i hjärnstamsskada eller cerebellärt. Obs att vertebralisdissektion kan ge akt vestibulärt syndrom. Ovanliga orsaker är är MS, tumörer, Tiaminbrist eller infektion.

Fynd:
Ofta finns cerebellära bortfall (oförmåga att stå, sitta, felpekning, patologisk knä-häl), men de kan komma något senare.
HINTS: 1/2 har skew deviation, 1/2 har riktningsväxlande nystagmus) Head impuls test är vanligen utan sackader, då Vestibulooculära reflexen funkar eftersom den inte går via cerebellum. MEN: Vid cerebellär skada i A. cerbelli inf ant så kan man få en ensidig positiv Head impulse test – men också hörsel bortfall. Vid tex Wernicke-skada cerebellärt kan man få bilaterala sackades vid Head Impulse Test.

Multisensorisk yrsel och egenbehandling:

När sinnena börjar mattas med tiden, så sker det ibland i lite otakt, vilket kan skapa yrsel.
Vid en mer allmän och diffus yrsel är det bra att gå igenom tex biverkningar, elstatus, vätskebalans mm.

En neurologisk undersökning med sikte op polyneuropati, eller nedsatt proprioception kan också ge förklaringar.

Tips på egenträning till patienter som har multisensorisk svikt och yrsel.
(Hämtade från LT, vestibulär rehabilitering)

Övningar i gående

Gå fram- och baklänges på ett lutande plan och samtidigt vrida på huvudet från sida till sida.
Gå fram- och baklänges på plan mark och samtidigt vrida på huvudet från sida till sida.

Övningar i stående
Stå på skumgummidyna eller annan balansdyna. Vrida på huvudet från sida till sida. Blunda om det är möjligt. Stå på en tjock sportmatta,gå på stället och vrid på huvudet från sida till sida. Blunda om det är möjligt.
Stå på en studsmatta och gunga i knäna. Vrid på huvu- det från sida till sida, blunda om möjligt.

Övningar i sittande
Resa sig och sätta sig från en stol och samtidigt vrida på huvudet från sida till sida. Blunda om det är möjligt. Man kan försvåra genom att ha en skumgummidyna under fötterna.
Sitt på en Bobath-boll med fötterna på en skumgummidyna. Studsa lite lätt, vrid på huvudet från sida till sida, blunda om möjligt.

Allmänt om radiologi vid yrsel

Anamnes och status enligt ovan.

Radiologi
Akut radiologi vid misstanke om blödning (CT), dissektion (CTAngio), eller möjlig stroke om inom trombolys/trombektomi tid. För infarkt cerebellärt /hjärnstam är CT sensitiviteten första dygnet runt 7-16% – och första dygnet missar också MR 10-20% de första 24-48 h… CT angio hittar vertebralisdissektionerna, men ändrar handläggningen i 1,3% av fallen.

Rationalen för rutinCT på akut vestibulärt syndrom är tveksam, men många mottagande kliniker rekommenderar ändå fortfarande akut CT för att fånga upp de patienter som man kan visualisera stroke på tidigt, för att påbörja sekundär profylax.

För att sätta diagnos hjärnstams /cerebellär stroke så är alltså MR en bättre modalitet, men helst efter 24h. En möjlighet om ej indikation för akut radiologi är att lägga in patienten och beställa en MR till påföljande dag, alternativt CT akut, uppföljt av MR. Det viktiga är att fånga upp de patienter som kan ha en bakre cirkulationsorsak och riskerar att klämma in till följd av sin stroke.

 

Referenser och resurser

Skånes yrsel algoritm:

Skärmklipp 2017-05-06 10.54.31

NÄLs yrselalgoritm

Utmärkt, men läs länken (för vgr anställda i iallafall ). istället för inkopierad bild. Jag har inte köpt Adobes nya svindyra abonnemang, så därför blurras bilden.

Vannis flödesschema för yrsel: STANDING

STANDING – yrsel algoritm

 

Utdrag ur rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel.

Skärmklipp 2017-04-13 09.32.59Skärmklipp 2017-04-13 09.33.28

 Referenser och länkar, mer:

Riktigt bra artikel: A new diagnostic approach to dizziness 2018 Newman-Toker, Edlow 

www.yrsel.com

Vanni, STANDING a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department 2014

Barany sällskapets definition av BPPV 2015, Journal of vestibular research. Extremt detaljerad genomgång.

Självträning mot BPPV posteriora båggången med halvkullerbytta

Elsevier har via Clinical Key publicerat en riktigt bra overwiew av positionell yrsel för dem som har tillgång (Vgr kollegor – gå in via sjukhusbiblioteket eller appen):

Newman-Toker, mannen bakom HINTS. Hans hemsida.
Newman-Tokers instruktionsvideo om HINTS genomförande.
Uppdaterad evidens 2011 m bla Newman-Toker   Artikel fr 2016 om status vid yrsel av Newman-Toker    (fulltext länk via pubmed om man har vgr inlogg)

Medscapes artikel om 10 minuters status för yrsel.

Svensk neurologisk förening har bra föreläsningsmaterial: http://neurologforeningen.org/dokument/

Emcrit länkar till två bra fulltext artiklar: en översiktsartikel om akut yrsel av Seemungal och Bronsen, och en rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel. Sedan dess har dock både Newman Tokers uppdaterade ATTEST och STANDING algoritmerna kommit.

Emergency medicine cases har flera avsnitt där yrsel tas upp – bla nr 99, 45 och nr 6.
https://emergencymedicinecases.com/wp-content/uploads/podcasts/EMC-045-Jun2014-Ch1Swadron.mp3

Läkartidningen om yrsel:

LT ABC om yrsel 2015 i pdf format med bra bilder.

LTs fokusnummer om yrsel 2009:

2009 nr 35 sid 2147-9 Fysikalisk behandling av yrsel. Rättelse 2009;106(41):2584

2009 nr 35 sid 2144-6 Medicinskt oförklarad yrsel [summary]

2009 nr 35 sid 2141-3 Yrsel och illamående – vestibulära orsaker

2009 nr 35 sid 2139-40 Yrsel hos äldre – vanlig och behandlingsbar

2009 nr 35 sid 2134-8 Akut yra patienter

2009 nr 35 sid 2132-3 Sinnenas samordning sätts ur spel

2009 nr 35 sid 2130 Vanligt och viktigt om yrsel