Ett svårt symtom, både för patient och läkare. Ett vanligt symtom.
10% livsprevalens för BPPV.
70% av 70 åringar har haft yrsel.
Bland <50 åringar har 10% en farlig orsak, hos de äldre 20%.
Sammanfattning:
Säger bara: www.yrsel.com! Särskilt för yrsel från vestibularisapparaten.
Men, en kortversion av yrsel approach:
- Sök annan neurologi som indikerar farligheter från centrala nervsystemet.
- Sök annan symtomatologi som indikerar patologi i andra organsystem, såsom infektion, elektrolytrubbningar, kardiellt, anemi mm.
- Sök därefter isolerade vestibulära syndrom och välj rätt undersökning:
- skilj ut de paroxysmala lägesbetingade – Om attackvis och lägestriggat: gör positionsmanövrar för att hitta och behandla BPPV.
och de intermittenta, ej lägestriggade: överväg TIA, Meniere, vestibulär migrän (underdiagnosticerat). - Sen har du kvar konstant yr och nystagmus = akut vestibulärt syndrom (vestibularisneurit eller centralt). Om konstant yrsel: gör HINTS plus – inte annars!
- skilj ut de paroxysmala lägesbetingade – Om attackvis och lägestriggat: gör positionsmanövrar för att hitta och behandla BPPV.
- För mer långdragna besvär bör man se över möjlig läkemedelsbiverkan, bristtillstånd mm.
- Kan patienten inte gå utan stöd så talar det för central genes, och motiverar i sig ofta inläggning, liksom om hen inte kan försörja sig.
Se referenser, länk till videoklipp, artiklar mm längst ner.
Tänk på symtomlindring (ondansetron?), iv vätskan, justera mediciner mm.
Vid benign orsak till yrseln är det viktigt med goda råd om träning, ev remiss sjukgymnast. Många akutmottagningar har yrselprogram man delar ut. www.yrsel.com har mycket bra information.
Epideminologi
Ca 3-5% av akutmottagningsbesöken görs pga av yrsel.
Etiologi:
Runt 1/3-1/6 av yrselfallen har sin grund i vestibularisapparaten.
Ca 1/2 har en internmedicinsk orsak, (vätske, elstatusrubbning, hypoglukemi, anemi 1/10),
1/ 10-20 fall har kardiell genes
Knapp 1/20 (3-5%) beror på stroke/neurologisk sjukdom men av dem som har ett AkutVestibulärt syndrom är andelen centralneurologisk sjukdom ca 1/4-5. Får yngre, lågriskpatienter mycket låg sannolikhet med för dem med hög kardiovaskulär risk upp till 75%!
Andel stroke är högst bland dem som har andra neurologiska bortfall.
Vid Akut Vestibulärt Syndrom / vestibulärt avbrott har ca 10-20% central genes, resten perifer, och en riktad yrselundersökning med anamnes och status ger en god vägledning. Många av dem med vestibulärt avbrott behöver dock läggas in pga behandlingskrävande symtom.
Anamnestiska poänger:
Vad betyder yrsel för patienten? Strunt i beskrivning av typ av yrsel, det ger ingen större vägledning om den beskrivs som nautisk eller rotatorisk. Fråga istället om de kunnat fästa blicken under yrseln, svimmat av eller har bortfall, och en mycket noggrann tids- situations- och läges anamnes.
Koncentrera dig på:
Har patienten svimmat? (tänk kardiellt, ca 1/10 av dem som söker med yrsel har kardiell genes)
Finns neurologiska bortfall? Tänk central genes, eller neurologisk sjukdom.
Är den attackvis – och isåfall –
-är den triggad av lägesändringar? ( förmodad BPPV, gör positionsmanövrar)
-är den ej triggad av lägesändringar: TIA, migrän eller Menière
Är yrseln konstant?
-Med nystamus: Akut Vestibulärt Syndrom. (gör HINTs+ för perifer /central)
-Utan nystagmus: internmedicin.
Handläggning
1 – Första uppgiften är att leta neurologi
Dvs tecken på central genes och symtom från andra organsystem.
1: Kranialnervssymtom inklusive hörsel!
- Fokusera på ögonsymtom som talar för nystagmus – ”tavlorna hoppade åt vänster” , eller dubbelseende. Konstant, episodiskt, utlösbart?
- Fokusera på andra kranialnervssymtom. Dubbelseende? Pares? Sväljsvårigheter? Heshet? Sluddrigt tal? Blickriktningssvårigheter? Ansiktsassymetri?
2: Andra neurologiska symtom
- tex kan inte gå utan stöd, eller kan inte sitta utan stöd talar starkt för stroke/TIA. Nedsatt kraft? Känsel? (även vestibulerisneurit brukar klara att gå om än med svårighet)
- OBS: ataxi undersöks specifikt, ok m liggande undersökning.
- Huvudvärk/nackvärk. (talande för blödning, stroke, dissektion). OBS: hälften av dissektionerna är inte smärtsamma!
3: Andra symtom som pekar mot andra organ, tex cirkulatorisk orsak, anemi, infektion mm?
- Kallsvettighet, illamående, kräkningar, hjärtklappning, synkope, som tecken på kardiell åkomma.
- Infektionstecken? Ögonsymtom/blåsor / hörsel/öronsymtom (Herpes, Ramsey-Hunt)
- Smärta? Yrsel, nystagmus, infektionstecken och smärta kan tala för labyrintit – akut kontakt m ÖNH!
- Lab+ klinik för vätske/elektrolyt/blodsocker rubbning, anemi mm.
2 – Nästa uppgift är att skilja ut akut vestibulär yrsel och sedan särskilja BPPV och akut vestibulärt avbrott.
Hitta och behandla de paroxysmala och lägesberoende BPPV – (avklarat, patienten botad, check!).
För övriga, hitta attackvis icke lägesberoende (TIA, Menière, vestibulär migrän).
Kvar har du sen Akut Vestibulärt Syndrom, och göra HINTs för att diffa centralt och perifert.
Fokusera på debut, duration och konstant kontra intermittent:
- Akut debut på sekunder/minuter. (stroke)
- Utlöst urakut vid rotation av huvud i någon riktning (benign lägesyrsel),
- Debut längre än minuter – mer i timmar: vestibularisneurit.
- Konstant yrsel talar för central genes eller vestibularisneurit, alternativt annat organystem. Episodiskt och lägesutlöst talar för BPPV. Episodiskt icke lägestriggat: TIA, Menière, migrän.
Status:
- Annan neurologi talar för central genes: OBS kranialnerver noga inkl hörsel.
- Cerebellär funktion: oförmåga att sitta utan stöd av armar, oförmåga att gå utan stöd talar starkt för cerebellär genes.
- Nystagmus:
TIDSASPEKT: konstant (centralt, vestibularisneurit eller möjligen cupololithiasis) eller episodisk (BPPV, TIA?) eller möjlig att provocera fram? (BPPV, ortostatisk)?
TYP: vertikal, spontan torsionell, riktningsväxlande, eller inte uttröttbar är varningssignaler för central genes. - Infektion? Blåsor i hörselgång? (Ramsey Hunt). Smärta, otitsymtom, nystagmus – labyrintit?
- Hörselnedsättning: Meniere el Ramsey Hunt?
Undersökning
Utför korrekt undersökning vid rätt tillstånd.
Vid akut vestibulär påverkan, alltså ENBART akut yrsel och nystagmus, utan andra bortfall:
Börja alltid med att testa nystagmus.
- Yrsel som är episodisk och lägesrelaterad, men bara då: testa Dix-Hallpikes /->Epleys (posteriora båggångar), alt Supine headroll följt av Gufoni (laterala båggångar), Brandt-Daroff (oklart).
- Yrsel som är episodisk men ej provocerbar, och har gått över: Botad BPPV? Hjärnstams TIA eller cereberellär TIA? Svår diagnos, eftersom INFARCT /HINTS bara fungerar för pågående symtom… HjärnstamsTIA är sannolikt underdiagnosticerat, efterfråga gångförmåga under attack, andra hjärnstamssymtom och värdera kardiovaskulär risk. Vestibulär migrän sannolikt underdiagnosticerat även det.
Vid konstant, alltså icke paroxysmal yrsel, dvs pågående konstant yrsel och nystagmus, dvs Akut isolerat Vestibulärt Syndrom, AVS, handlar det om stroke/TIA eller vestibularisneurit m fl. Se nedan 3 b för HINTS; INFARDCT; STANDING; ATTEST m fl utredningsalgoritmer.
2 a – Akut paroxysmal lägesberoende yrsel, BPPV
Patienter som har intermittent lägesberoende yrsel, dvs Benign Paroxysmal Positionell Vertigo, BPPV, är de som skall positionstestas. OBS: patienter som har konstant yrsel och nystagmus i vila skall inte utsättas för positionstest – det är fel indikation och förvärrar bara symtomen.
Se närmare på yrsel.com Läs definitionen och finliret i denna artikel från 2015
Det är en skillnad på lösa kristaller som åker runt, och när de fastnar nära utgången – i kupolen. Det senare ger ofta en kraftigare yrsel.
Observera att det finns en latens på ngr sek vid nedböjning av kropp och huvudet, och att nystagmusen skall vara uttröttar på <1 min.
Försök lista ut vilket öra och vilken eller vilka båggångar som är affekterade, vilket går när det är posteriora, men hö/vä går ej för laterala. (80-90% posteriora, 5-30% laterala, endast 1-2% anteriora). Dvs DixHallpikes/Epleys räcker långt.
BPPV – sammanfattning av repositionsmanövrar:
Positionell lägesyrsel:
- För yrsel som blir värre när man böjer sig fram/bak: Lägg patienten snabbt ner med huvudet lätt bakåt, vridet 45 grader åt sidan.
Om man får fram nystagmus som är torsionell /vertikal: välj värsta sidan, vänta minst 30 sek efter den försvunnit, vrid sedan huvudet över till andra sidan, vänta, vrid ner mot golvet med kroppen följandes efter. Långsam uppresning. (Du har nu gjort DixHallpikes och Epleys. Upprepa ev exakt likadant.)
Om man får fram nystagmus som är horisontell: stanna kvar 30 sek, rulla sen 90 grader åt det bättre hållet, fortsätt så ett helt varv, sitt sen upp. - För yrsel som blir värre när man roterar huvudet, eller om inte DixHallpikes gav nystagmus: håll huvudet lätt böjt (dvs ha kvar kudden), lägg patienten ner, och vrid sedan huvudet åt höger eller vänster. Om horisontell nystagmus: vrid åt andra hållet, 90 grader och 30 sek i taget. (Du har nu gjort Supine roll test och barbeque roll behandling.)
BPPV – YRSEL som kommer när man böjer sig framåt/bakåt.
Yrsel när man böjer sig framåt eller bakåt, kommer i regel från de posteriora båggångarna. Kallas också vertikala båggångar.
Vid provokation (DixHallpikes) syns vertikal, lätt torsionell yrsel = bakre båggången:
Lösa partiklar i den bakre båggången ger oftast korta yrselattacker som varar 5-15 sekunder. De bägge bakre båggångarna är positionerade i olika plan i skallen och kan därför testas för lösa partiklar en i taget. I många fall kan det räcka med en enda repositionsmanöver för att bota kristaller i bakre båggången.
Test: DixHallpikes
Testar posteriora + anteriora båggången. 45% huvudvridning åt testsidan, titta gärna neråt också. Snabbt nedfällning på max 2 sek, nacken lätt extenderad. Typiskt: nystagmus efter få sekunder, varar ofta 15 sek. Vid blick rakt fram ses torsionell, vertikal nystagmus, vid blick mot nedre örat torsionell nystagmus: blick mot taket mer vertikal nystagmus.
Värst i början, mattas av, övergående på < 1minut i regel. Yrseln återkommer i regel vid uppresning. Obs om kraftig yrsel utlöses, om än utan synlig nystagmus, talar det för benign lägesyrsel. Uttröttbar – om upprepas 2-3 ggr ofta tydligt svårare att utlösa. (Om DixHallpikes är positiv, fortsätt till Epleys)
OM RENT horisontell nystagmus ses vid DixHallpikes, så är det sannolikt laterala båggångarna, dvs gå över till supine headroll, följt av Gufonis manöver.
BMJ video länk till Dix Hallpikes
[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=8RYB2QlO1N4%5B/embedyt%5D
Behandlingav bakre (främre) båggången: Epley eller Semont:
Epleys manöver – fortsättning på Dick-Hallpikes
Video länkar: höger (video länk)och vänster (video länk)
[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=jBzID5nVQjk%5B/embedyt%5D
Lättast att göra på morgonen.
Semonts manöver -sidotippning
För posteriora och anteriora båggången. SIttande patient – huvudet 45 gr ifrån den sida som skall testa, snabb nervältning lateralt mot den testade sidan.
Se länk till Semonts manöver: höger och vänster
BPPV – Yrsel när man vrider huvudet åt sidan (upprätt läge)
Kommer i regel från de mellersta /laterala båggångarna, (kallas också horisontella båggångarna) som båda (höger och vänster) är i samma horisontella plan. (ca 5-30% av BPPV). Det ger längre yrselattacker, ofta 20-30 sekunder.
Kristaller i den laterala båggångens posteriora del kalla geotropa, och i den anteriora skänkel av laterala båggången kallas apogeotropa. Om den slår neråt, så är nedre örat på värsta sidan det påverkade örat, om den slår uppåt, så är det örat som är neråt på den minst påverkade sidan som är det påverkade, dvs det som är uppåt på den mest påverkade sidan.
Lätt som en plätt: Det innebär att för laterala båggångarna så slår nystagmusen mot det påverkade örat.
Supine roll får fram värsta örat: Barbeque roll är behandlingen. Rulla åt det håll som gör dig minst yr (babeque manöver), eller Gufoni.
Supine head roll /ryggliggande huvudvrullning
Testar mellersta / laterala båggången (horisontella). Pat ligger på rygg: lyft huvudet 30 gr och vrid snabbt åt sidan. Fortsätt med Gufonis manöver
Barbeque manöver
Behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta /laterala båggången höger och vänster.
Ligg på rygg, bocka fram huvudet ca 20 grader. Rulla kvartsvarsvis åt det håll som du inte blir så yr åt. Ett varv på 4 minuter.
Gufonis manöver
För Gufonis manöver: vält ner på sidan som givit minst symtom, vänd huvudet i samma riktning som nystamusen: neråt får nedåtslående, uppåt för uppåtslående och vänta 2 min. Sitt sedan upp.
Att lägga ner på sidan för behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta /laterala/horisontella båggången. Här är en video av behandling av vänster öra. Höger görs på motsvarande sätt men spegelvänt.
För geotrop nystagmus, (dvs slår neråt när man ligger på värsta sidan i ryggläge, nedre örat är påverkat), så skall man ha patienten sittande, lägga sig på den bästa sidan (dvs den sida som var minst symtom med neråtslående nystagmus), och sedan vrida huvudet neråt 45 grader i 2 min, sen sätta sig. Man välter och tittar bort från värsta sidan.
För vänster öra: Illustration från yrsel.com, Illustration: Måns Magnusson ÖNH klin Lund
För apogeotrop nystagms (i sidoläge slår uppåt, påverkat öra är neråt på minst dåliga sidan), så lägger man patienten ner lateralt åt den sida som är affekterad, dvs minst symtomatisk, och sen tittar man 45 grader uppåt taket 2 minuter, resa sig sen.
Tänk så här: Nystagmus slår horisontellt uppåt när man ligger på den sida som ger minst symtom. För manöver skall man välta ner på affekterat öra, dvs den sida som ger minst symtom.
BPPV -Kraftig yrsel, som kan försvinna i vissa lägen: cupulolithiasis
Kraftig yrsel som kan debutera hastigt. Lätt eller svår yrsel som finns hela tiden, förvärra av rörelse, men där man kan hitta lägen där det är helt yrselfritt, kan bero på cupololithiasis, dvs kristaller eller annat som fastnat och tynger ner känselspröt vid utgången från båggångar. Lösa kristaller ger 5-15 sek yrsel, cupololithiasis ger mer långvarig yrsel, kräver reposition till exakt rätt läge, där sprötet är upprätt och inte ger yrsel. Ofta ger sig besvären på några dagar.
Om det är cupulolithiasis i mellersta båggången mår patienten oftast bäst i rakt sittande med huvudet lätt framåtböjt 5-10 grader. Då hålls känselsprötet helt balanserat, skickar inga konflikterande signaler.
Ibland är kupolen helt blockerad, och rörelsen i vätskan helt blockerad. Symtomen liknar vestibularisneurit.
Ofta spontant övergående, men det kan enstaka gånger behövas special diagnostik, videoinspelning, accelerationsstol mm.
2 b – AVS – Akut isolerat vestibulärt syndrom
OBS att plötslig svår yrsel där man har svårt att gå/sitta utan stöd och inte konstant nystagmus finns kan vara en anterior cerebellär infarkt, och är inte akut vestibulärt avbrott, varför HINTS inte är tillämpligt -de skall utredas som stroke!
Vid konstant yrsel och spontan nystagmus: försäkra dig om att att det inte finns andra varningstecken för central (posterior) skada som handläggs som sådan utan att man kommer till HINTs+:
-Huvudvärk / nackvärk?
-Bortfallssymtom, känselpåverkan eller motorikpåverkan ansike / extremiteter
-Hjärnstamsbortfall: ”The dangerous Ds”: Diplopi, Dysfasi, dysfoni, dysfagi, dysmetri.
-Oförmåga att sitta eller gå utan stöd.
Differentialdiagnoser vid akut svår konstant yrsel och nystagmus utan andra neurologi.
- Vestibularis neurit vanligast. (oftast övre gren, men vid undre gren kan man få samma HINTS som central lesion, dock ovanligt)
- Central lesion: (hjärnstamslesion, pons, cerebellär lesion, dvs ischemi, demyelinisering, tumör mm)
- Central vitamin brist: tiamin brist.
- Central förgiftning: alkohol och tex fenytoin förgiftning kan också ge tillfällig nedsatt funktion i hjärnstam eller cerebellum.
- Perifer: Labyrintit, ovanligt, eller labyrintstroke, ännu ovanligare: då finns också hörselnedsättning.
Undersökning vid Akut Vestibulärt Syndrom, AVS. (modifierad HINTS -plus)
(Läs gärna denna artikel av Peter Johns om akut vestibulärt syndrom)
Prata gärna om HINTS perifert eller Centralt svar, inte positivt /negativt (det är så lätt att gå vilse där)
1 – Nystagmus – börja med denna undersökning!
Spontan nystagmus är en förutsättning för pågående AVS, och en förutsättning för testning.
VideoFrenzel är rekommenderat.
1 a – Finns vilonystagmus? (Spontan nystagmus, ej bara helt ändläge): gå vidare nedan, om det enbart är lägesutlöst nystagmus och yrsel: gå vidare med båggångstest.
1 b – Finns ”central” nystagmus?
Riktningsväxlande nystagmus talar för central skada.
Rent torsionell, eller rent vertikal nystagmus talar för central skada. (En lätt torsionell komponent finns ofta i apogeotrop BPPV vid DIx Hallpikes- men den är ju episodisk och lägestutlöst.)
1 c – Finns vilonystagmus utan centrala tecken: gör Head Impulse Test.
2 – Skew Deviation
Nästa steg. Om patologiskt: central orsak sannolik. Ingen vertikal inställelserörelse: Perifer orsak sannolik.
3 – Head impulse Test
Testar vestibulooculära reflexen. ”Titta på min näsa” rör sen patientens huvud ca 20 grader åt sidan, en disktinkt, mycket snabb rörelse in mot mitten, se efter sackader i samma riktning som den snabba fasen i nystragmus. Korrektionssackader är ”perifert resultat” av HIT. Se Peter Johns instruktionsfilm HIT
HINTS plus….
4 – Hörseltest
Kontrollera också hörseln, för att finna labyrint, labyrint-drabbande isolerad stroke, eller anterior cerebellär punktat stroke, som har HINTS som perifer lesion, men också hörselpåverkan. Det räcker med fingergnuggningstest för varje öra.
5 frågor och HINTS utesluter central orsak
Om följande fem frågor besvaras med NEJ är central orsak osannolikt. Negativ LR på 50!
Dvs sannolikheten reduceras med 50 ggr! (Jmfrt neg MR första dygnet som reducerar sannolikheten med 5 ggr. Dvs dessa fem frågor är 10 ggr bättre än MR första dygnet på att utesluta central skada!
- Kan patienten oförmögen att sitta eller stå utan stöd?
- Finns fokalneurologiska fynd på riktad undersökning? (Smärta nacke/bakhuvud, Känsel eller motorikpåverkan i ansikte eller extremitet? Oförmåga att sitta / gå utan stöd? ”The dangerous Ds”: Diplopi, Dysfasi, dysfoni, dysfagi, dysmetri? Hörselnedsättning?)
- Har patienten oroande nystagmus (dvs riktningsväxlande, dominerade vertikal eller torsionell? Lite lätt torsionell kan den få vara)
- Har patienten negativ Head Impuls Test , dvs ingen korrektionssackad på någon sida?
- Har patienten Skew deviation? (Dvs vertikal skillnad: finns hos 2% av neuriterna m inferiora grenen påverkad, mkt vanligare hos central lesion, och ger en LR + 20 för central lesion.)
Newman-Tokers instruktionsvideo om HINTS –
Alltså Nystagmus, Head Impuls test och Skew deviation.
Vestibularisneurit:
Vanligaste orsaken till akut vestibulärt syndrom, dvs konstant yrsel och nystagmus.
Symtom: Yrsel, illamående, ev kräkning, ofta nystagmus, värre av huvudrörelser, men inte helt borta i något läge. Svårighet att stå och gå, men kan ofta klara det med lätt stöd ändå.
I regel insjuknande under timmar, värsta symtomen under 3 dgr, förbättras gradvis under 3 veckor, lättare besvär i tre månader, helt utläkt hos 85% inom ett år.
Troligen virusrelaterat – en, två eller tre grenar kan vara påverkade vilket ger olika symtom, båggångsrelaterat. Vanligaste är påverkan på laterala och posteriora + hinnsäckar. (Den inferiora grenen kan drabbas, ca 2% av fallen, och ger då en negativ HINTS, dvs ej korrektionssackad – dessa patienter kommer att utredas som central orsak).
Behandlas ofta inneliggande någon-några dygn pga försörjningssvårigheter och kortisonbehandling – 50 mg prednisolon.
Central Ischemi, dvs stroke
Akut Vestibulärt syndrom kan man få vid perifer skada, men ca 25% har en ischemisk skada i hjärnstamsskada eller cerebellärt. Obs att vertebralisdissektion kan ge akt vestibulärt syndrom. Ovanliga orsaker är är MS, tumörer, Tiaminbrist eller infektion.
Fynd:
Ofta finns cerebellära bortfall (oförmåga att stå, sitta, felpekning, patologisk knä-häl), men de kan komma något senare.
HINTS: 1/2 har skew deviation, 1/2 har riktningsväxlande nystagmus) Head impuls test är vanligen utan sackader, då Vestibulooculära reflexen funkar eftersom den inte går via cerebellum. MEN: Vid cerebellär skada i A. cerbelli inf ant så kan man få en ensidig positiv Head impulse test – men också hörsel bortfall. Vid tex Wernicke-skada cerebellärt kan man få bilaterala sackades vid Head Impulse Test.
Multisensorisk yrsel och egenbehandling:
När sinnena börjar mattas med tiden, så sker det ibland i lite otakt, vilket kan skapa yrsel.
Vid en mer allmän och diffus yrsel är det bra att gå igenom tex biverkningar, elstatus, vätskebalans mm.
En neurologisk undersökning med sikte op polyneuropati, eller nedsatt proprioception kan också ge förklaringar.
Tips på egenträning till patienter som har multisensorisk svikt och yrsel.
(Hämtade från LT, vestibulär rehabilitering)
Övningar i gående
Gå fram- och baklänges på ett lutande plan och samtidigt vrida på huvudet från sida till sida.
Gå fram- och baklänges på plan mark och samtidigt vrida på huvudet från sida till sida.
Övningar i stående
Stå på skumgummidyna eller annan balansdyna. Vrida på huvudet från sida till sida. Blunda om det är möjligt. Stå på en tjock sportmatta,gå på stället och vrid på huvudet från sida till sida. Blunda om det är möjligt.
Stå på en studsmatta och gunga i knäna. Vrid på huvu- det från sida till sida, blunda om möjligt.
Övningar i sittande
Resa sig och sätta sig från en stol och samtidigt vrida på huvudet från sida till sida. Blunda om det är möjligt. Man kan försvåra genom att ha en skumgummidyna under fötterna.
Sitt på en Bobath-boll med fötterna på en skumgummidyna. Studsa lite lätt, vrid på huvudet från sida till sida, blunda om möjligt.
Allmänt om radiologi vid yrsel
Anamnes och status enligt ovan.
Radiologi
Akut radiologi vid misstanke om blödning (DT), dissektion (CDAngio), eller möjlig stroke om inom trombolys/trombektomi tid. För infarkt cerebellärt /hjärnstam är D T inte helt pålitlig. (Sensitiviteten första dygnet runt 7-16% enligt äldre studier, men upp till 80-90% sensitivitet har angivits med nya DT apparater). – och första 24-48 h missar också MR 10-20% … CT angio hittar vertebralisdissektionerna, men ändrar handläggningen i 1,3% av fallen.
Rationalen för rutinCT på akut vestibulärt syndrom var varit tveksam, men är kanske på väg att förbättras. Många mottagande kliniker rekommenderar ändå fortfarande akut CT för att fånga upp de patienter som man kan visualisera stroke på tidigt, för att påbörja sekundär profylax.
För att sätta diagnos hjärnstams /cerebellär stroke så är alltså MR en bättre modalitet, men helst efter 24h. En möjlighet om ej indikation för akut radiologi är att lägga in patienten och beställa en MR till påföljande dag, alternativt CT akut, uppföljt av MR. Det viktiga är att fånga upp de patienter som kan ha en bakre cirkulationsorsak och riskerar att klämma in till följd av sin stroke.
Referenser och resurser
Skånes?? algoritm
Skånes yrsel algoritm:
NÄLs yrselalgoritm
Utmärkt, men läs länken (för vgr anställda i iallafall ). istället för inkopierad bild. Jag har inte köpt Adobes nya svindyra abonnemang, så därför blurras bilden.
Vannis flödesschema för yrsel: STANDING
STANDING – yrsel algoritm
Yrsel – CT, MR eller ej? Från Machners artikel 2020
I princip som man tänker sig, men tar upp att för möjliga TIA (dvs övergående epidos med yrsel och nystagmus, så följer man upp med MR hos högriskpatienter.
Yrsel med svårighet att hålla balans, men utan nystagmus: lägg in som stroke, akut CT och MR efter 2 dygn.
Ur läkartidningens ABC om yrsel:
Utdrag ur rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel.
Referenser och länkar, mer:
Videokanal av dr Peter Johns från Ottawa som dedikerat tid åt yrselutlärning! + Just the facts: artikel av Peter Johns om akut vestibulärt syndrom.
Artikel: CT eller ej vid yrsel Machner, B., Choi, J. H., Trillenberg, P., Heide, W., & Helmchen, C. (2020). Risk of acute brain lesions in dizzy patients presenting to the emergency room: who needs imaging and who does not?. Journal of neurology, 267(Suppl 1), 126–135. https://doi.org/10.1007/s00415-020-09909-x
Riktigt bra artikel: A new diagnostic approach to dizziness 2018 Newman-Toker, Edlow
Barany sällskapets definition av BPPV 2015, Journal of vestibular research. Extremt detaljerad genomgång.
Självträning mot BPPV posteriora båggången med halvkullerbytta
Elsevier har via Clinical Key publicerat en riktigt bra overwiew av positionell yrsel för dem som har tillgång (Vgr kollegor – gå in via sjukhusbiblioteket eller appen):
Newman-Toker, mannen bakom HINTS. Hans hemsida.
Newman-Tokers instruktionsvideo om HINTS genomförande.
Uppdaterad evidens 2011 m bla Newman-Toker Artikel fr 2016 om status vid yrsel av Newman-Toker (fulltext länk via pubmed om man har vgr inlogg)
Medscapes artikel om 10 minuters status för yrsel.
Svensk neurologisk förening har bra föreläsningsmaterial: http://neurologforeningen.org/dokument/
Emcrit länkar till två bra fulltext artiklar: en översiktsartikel om akut yrsel av Seemungal och Bronsen, och en rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel. Sedan dess har dock både Newman Tokers uppdaterade ATTEST och STANDING algoritmerna kommit, och ett nytt uppdaterat EmCrit med dr Johns info: EMCrit 316 – Vertigo and Posterior Stroke with Peter Johns
Emergency medicine cases har flera avsnitt där yrsel tas upp – bla nr 99, 45 och nr 6.
https://emergencymedicinecases.com/wp-content/uploads/podcasts/EMC-045-Jun2014-Ch1Swadron.mp3
Läkartidningen om yrsel:
LT ABC om yrsel 2015 i pdf format med bra bilder.
LTs fokusnummer om yrsel 2009:
2009 nr 35 sid 2147-9 Fysikalisk behandling av yrsel. Rättelse 2009;106(41):2584
2009 nr 35 sid 2144-6 Medicinskt oförklarad yrsel [summary]
2009 nr 35 sid 2141-3 Yrsel och illamående – vestibulära orsaker
2009 nr 35 sid 2139-40 Yrsel hos äldre – vanlig och behandlingsbar
2009 nr 35 sid 2134-8 Akut yra patienter
2009 nr 35 sid 2132-3 Sinnenas samordning sätts ur spel
2009 nr 35 sid 2130 Vanligt och viktigt om yrsel