Undersökning

Utför korrekt undersökning vid rätt tillstånd.
Vid akut vestibulär påverkan, alltså ENBART akut yrsel och nystagmus, utan andra bortfall:
Börja alltid med att testa nystagmus.

• Yrsel som är episodisk och lägesrelaterad, men bara då: testa Dix-Hallpikes /->Epleys (posteriora båggångar), alt Supine headroll följt av Gufoni (laterala båggångar), Brandt-Daroff (oklart).
• Yrsel som är episodisk men ej provocerbar, och har gått över: Botad BPPV? Hjärnstams TIA eller cereberellär TIA?  Svår diagnos, eftersom INFARCT /HINTS bara fungerar för pågående symtom… HjärnstamsTIA är sannolikt underdiagnosticerat, efterfråga gångförmåga under attack, andra hjärnstamssymtom och värdera kardiovaskulär risk. Vestibulär migrän sannolikt underdiagnosticerat även det.

2 a – Akut paroxysmal lägesberoende yrsel, BPPV

Patienter som har intermittent lägesberoende yrsel, dvs Benign Paroxysmal Positionell Vertigo, BPPV, är de som skall positionstestas. OBS: patienter som har konstant yrsel och nystagmus i vila skall inte utsättas för positionstest – det är fel indikation och förvärrar bara symtomen. 

Se närmare på yrsel.com Läs definitionen och finliret i denna artikel från 2015

Det är en skillnad på lösa kristaller som åker runt, och när de fastnar nära utgången – i kupolen. Det senare ger ofta en kraftigare yrsel.

Observera att det finns en latens på ngr sek vid nedböjning av kropp och huvudet, och att nystagmusen skall vara uttröttar på <1 min.
Försök lista ut vilket öra och vilken eller vilka båggångar som är affekterade, vilket går när det är posteriora, men hö/vä går ej för laterala. (80-90% posteriora, 5-30% laterala, endast 1-2% anteriora). Dvs DixHallpikes/Epleys räcker långt.

BPPV – sammanfattning av repositionsmanövrar:

Positionell lägesyrsel:

1. För yrsel som blir värre när man böjer sig fram/bak: Lägg patienten snabbt ner med huvudet lätt bakåt, vridet 45 grader åt sidan.
   Om man får fram nystagmus som är torsionell /vertikal: välj värsta sidan, vänta minst 30 sek efter den försvunnit, vrid sedan huvudet över till andra sidan, vänta, vrid ner mot golvet med kroppen följandes efter. Långsam uppresning. (Du har nu gjort DixHallpikes och Epleys. Upprepa ev exakt likadant.)
   Om man får fram nystagmus som är horisontell: stanna kvar 30 sek, rulla sen 90 grader åt det bättre hållet, fortsätt så ett helt varv, sitt sen upp.
2. För yrsel som blir värre när man roterar huvudet, eller om inte DixHallpikes gav nystagmus: håll huvudet lätt böjt (dvs ha kvar kudden), lägg patienten ner, och vrid sedan huvudet åt höger eller vänster. Om horisontell nystagmus: vrid åt andra hållet, 90 grader och 30 sek i taget. (Du har nu gjort Supine roll test och barbeque roll behandling.)

BPPV – YRSEL som kommer när man böjer sig framåt/bakåt.

Yrsel när man böjer sig framåt eller bakåt, kommer i regel från de posteriora båggångarna. Kallas också vertikala båggångar.
Vid provokation (DixHallpikes) syns vertikal, lätt torsionell yrsel = bakre båggången:

Lösa partiklar i den bakre båggången ger oftast korta yrselattacker som varar 5-15 sekunder. De bägge bakre båggångarna är positionerade i olika plan i skallen och kan därför testas för lösa partiklar en i taget. I många fall kan det räcka med en enda repositionsmanöver för att bota kristaller i bakre båggången.

Test: DixHallpikes

Testar posteriora + anteriora båggången. 45% huvudvridning åt testsidan, titta gärna neråt också. Snabbt nedfällning på max 2 sek, nacken lätt extenderad. Typiskt: nystagmus efter få sekunder, varar ofta 15 sek. Vid blick rakt fram ses torsionell, vertikal nystagmus, vid blick mot nedre örat torsionell nystagmus: blick mot taket mer vertikal nystagmus.
Värst i början, mattas av, övergående på < 1minut i regel. Yrseln återkommer i regel vid uppresning. Obs om kraftig yrsel utlöses, om än utan synlig nystagmus, talar det för benign lägesyrsel. Uttröttbar – om upprepas 2-3 ggr ofta tydligt svårare att utlösa. (Om DixHallpikes är positiv, fortsätt till Epleys)

OM RENT horisontell nystagmus ses vid DixHallpikes, så är det sannolikt laterala båggångarna, dvs gå över till supine headroll, följt av Gufonis manöver.

BMJ video länk till Dix Hallpikes

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=8RYB2QlO1N4%5B/embedyt%5D

Behandlingav bakre (främre) båggången: Epley eller Semont:

Epleys manöver – fortsättning på Dick-Hallpikes

Video länkar:  höger (video länk)och vänster (video länk)

BMJ länk till Epleys manöver

[embedyt] https://www.youtube.com/watch?v=jBzID5nVQjk%5B/embedyt%5D

Lättast att göra på morgonen.

Semonts manöver -sidotippning

För posteriora och anteriora båggången. SIttande patient – huvudet 45 gr ifrån den sida som skall testa, snabb nervältning lateralt mot den testade sidan.

Se länk till Semonts manöver: höger och vänster

BPPV – Yrsel när man vrider huvudet åt sidan (upprätt läge)

Kommer i regel från de mellersta /laterala båggångarna, (kallas också horisontella båggångarna) som båda (höger och vänster) är i samma horisontella plan. (ca 5-30% av BPPV). Det ger längre yrselattacker, ofta 20-30 sekunder.

Kristaller i den laterala båggångens posteriora del kalla geotropa, och i den anteriora skänkel av laterala båggången kallas apogeotropa.  Om den slår neråt, så är nedre örat på värsta sidan det påverkade örat, om den slår uppåt, så är det örat som är neråt på den minst påverkade sidan som är det påverkade, dvs det som är uppåt på den mest påverkade sidan.

Lätt som en plätt: Det innebär att för laterala båggångarna så slår nystagmusen mot det påverkade örat.

Supine roll får fram värsta örat: Barbeque roll är behandlingen. Rulla åt det håll som gör dig minst yr (babeque manöver), eller Gufoni.

Supine head roll /ryggliggande huvudvrullning

Testar mellersta / laterala båggången (horisontella). Pat ligger på rygg: lyft huvudet 30 gr och vrid snabbt åt sidan. Fortsätt med Gufonis manöver

Videolänk

Barbeque manöver

Behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta /laterala båggången höger och vänster.
Ligg på rygg, bocka fram huvudet ca 20 grader. Rulla kvartsvarsvis åt det håll som du inte blir så yr åt. Ett varv på 4 minuter.

Gufonis manöver

För Gufonis manöver: vält ner på sidan som givit minst symtom, vänd huvudet i samma riktning som nystamusen: neråt får nedåtslående, uppåt för uppåtslående och vänta 2 min. Sitt sedan upp.

Att lägga ner på sidan för behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta /laterala/horisontella båggången. Här är en video av behandling av vänster öra. Höger görs på motsvarande sätt men spegelvänt.
För geotrop nystagmus, (dvs slår neråt när man ligger på värsta sidan i ryggläge, nedre örat är påverkat), så skall man ha patienten sittande, lägga sig på den bästa sidan (dvs den sida som var minst symtom med neråtslående nystagmus), och sedan vrida huvudet neråt 45 grader i 2 min, sen sätta sig. Man välter och tittar bort från värsta sidan.

För vänster öra: Illustration från yrsel.com, Illustration: Måns Magnusson ÖNH klin Lund

För apogeotrop nystagms (i sidoläge slår uppåt, påverkat öra är neråt på minst dåliga sidan), så lägger man patienten ner lateralt åt den sida som är affekterad, dvs minst symtomatisk, och sen tittar man 45 grader uppåt taket 2 minuter, resa sig sen.
Tänk så här: Nystagmus slår horisontellt uppåt när man ligger på den sida som ger minst symtom. För manöver skall man välta ner på affekterat öra, dvs den sida som ger minst symtom.

2 b – AVS – Akut isolerat vestibulärt syndrom

OBS att plötslig svår yrsel där man har svårt att gå/sitta utan stöd och inte konstant nystagmus finns kan vara en anterior cerebellär infarkt, och är inte akut vestibulärt avbrott, varför HINTS inte är tillämpligt -de skall utredas som stroke!

Vid konstant yrsel och spontan nystagmus: försäkra dig om att att det inte finns andra varningstecken för central (posterior) skada som handläggs som sådan utan att man kommer till HINTs+:
-Huvudvärk / nackvärk?
-Bortfallssymtom, känselpåverkan eller motorikpåverkan ansike / extremiteter
-Hjärnstamsbortfall: ”The dangerous Ds”: Diplopi, Dysfasi, dysfoni, dysfagi, dysmetri.
-Oförmåga att sitta eller gå utan stöd.

Differentialdiagnoser vid akut svår konstant yrsel och nystagmus utan andra neurologi.

• Vestibularis neurit vanligast. (oftast övre gren, men vid undre gren kan man få samma HINTS som central lesion, dock ovanligt)
• Central lesion: (hjärnstamslesion, pons, cerebellär lesion, dvs ischemi, demyelinisering, tumör mm)
• Central vitamin brist: tiamin brist.
• Central förgiftning: alkohol och tex fenytoin förgiftning kan också ge tillfällig nedsatt funktion i hjärnstam eller cerebellum.
• Perifer: Labyrintit, ovanligt, eller labyrintstroke, ännu ovanligare: då finns också hörselnedsättning.

Undersökning vid Akut Vestibulärt Syndrom, AVS. (modifierad HINTS -plus)

(Läs gärna denna artikel av Peter Johns om akut vestibulärt syndrom)
Prata gärna om HINTS perifert eller Centralt svar, inte positivt /negativt (det är så lätt att gå vilse där)

 1 – Nystagmus – börja med denna undersökning!

Spontan nystagmus är en förutsättning för pågående AVS, och en förutsättning för testning.
VideoFrenzel är rekommenderat.

1 a – Finns vilonystagmus? (Spontan nystagmus, ej bara helt ändläge): gå vidare nedan, om det enbart är lägesutlöst nystagmus och yrsel: gå vidare med båggångstest.

1 b – Finns ”central” nystagmus?

Riktningsväxlande nystagmus talar för central skada.
Rent torsionell, eller rent vertikal nystagmus talar för central skada. (En lätt torsionell komponent finns ofta i apogeotrop BPPV vid DIx Hallpikes- men den är ju episodisk och lägestutlöst.)

1 c – Finns vilonystagmus utan centrala tecken: gör Head Impulse Test.

2 – Skew Deviation

Nästa steg. Om patologiskt: central orsak sannolik. Ingen vertikal inställelserörelse: Perifer orsak sannolik.

3 – Head impulse Test

Testar vestibulooculära reflexen. ”Titta på min näsa” rör sen patientens huvud ca 20 grader åt sidan, en disktinkt, mycket snabb rörelse in mot mitten, se efter sackader i samma riktning som den snabba fasen i nystragmus. Korrektionssackader är ”perifert resultat” av HIT. Se Peter Johns instruktionsfilm HIT

HINTS plus….

4 – Hörseltest

Kontrollera också hörseln, för att finna labyrint, labyrint-drabbande isolerad stroke, eller anterior cerebellär punktat stroke, som har HINTS som perifer lesion, men också hörselpåverkan. Det räcker med fingergnuggningstest för varje öra.

5 frågor och HINTS utesluter central orsak

Om följande fem frågor besvaras med NEJ är central orsak osannolikt. Negativ LR på 50!
Dvs sannolikheten reduceras med 50 ggr! (Jmfrt neg MR första dygnet som reducerar sannolikheten med 5 ggr. Dvs dessa fem frågor är 10 ggr bättre än MR första dygnet på att utesluta central skada!

1. Kan patienten oförmögen att sitta eller stå utan stöd?
2. Finns fokalneurologiska fynd på riktad undersökning? (Smärta nacke/bakhuvud, Känsel eller motorikpåverkan i ansikte eller extremitet? Oförmåga att sitta / gå utan stöd? ”The dangerous Ds”: Diplopi, Dysfasi, dysfoni, dysfagi, dysmetri? Hörselnedsättning?)
3. Har patienten oroande nystagmus (dvs riktningsväxlande, dominerade vertikal eller torsionell? Lite lätt torsionell kan den få vara)
4. Har patienten negativ Head Impuls Test , dvs ingen korrektionssackad på någon sida?
5. Har patienten Skew deviation? (Dvs vertikal skillnad: finns hos 2% av neuriterna m inferiora grenen påverkad, mkt vanligare hos central lesion, och ger en LR + 20 för central lesion.)

Newman-Tokers instruktionsvideo om HINTS –
Alltså Nystagmus, Head Impuls test och Skew deviation.

Vestibularisneurit:

Vanligaste orsaken till akut vestibulärt syndrom, dvs konstant yrsel och nystagmus.
Symtom: Yrsel, illamående, ev kräkning, ofta nystagmus, värre av huvudrörelser, men inte helt borta i något läge. Svårighet att stå och gå, men kan ofta klara det med lätt stöd ändå.

I regel insjuknande under timmar, värsta symtomen under 3 dgr, förbättras gradvis under 3 veckor, lättare besvär i tre månader, helt utläkt hos 85% inom ett år.

Troligen virusrelaterat – en, två eller tre grenar kan vara påverkade vilket ger olika symtom, båggångsrelaterat. Vanligaste är påverkan på laterala och posteriora + hinnsäckar. (Den inferiora grenen kan drabbas, ca 2% av fallen, och ger då en negativ HINTS, dvs ej korrektionssackad – dessa patienter kommer att utredas som central orsak).

Behandlas ofta inneliggande någon-några dygn pga försörjningssvårigheter och kortisonbehandling – 50 mg prednisolon.

Central Ischemi, dvs stroke

Akut Vestibulärt syndrom kan man få vid perifer skada, men ca 25% har en ischemisk skada i hjärnstamsskada eller cerebellärt. Obs att vertebralisdissektion kan ge akt vestibulärt syndrom. Ovanliga orsaker är är MS, tumörer, Tiaminbrist eller infektion.

Fynd:
Ofta finns cerebellära bortfall (oförmåga att stå, sitta, felpekning, patologisk knä-häl), men de kan komma något senare.
HINTS: 1/2 har skew deviation, 1/2 har riktningsväxlande nystagmus) Head impuls test är vanligen utan sackader, då Vestibulooculära reflexen funkar eftersom den inte går via cerebellum. MEN: Vid cerebellär skada i A. cerbelli inf ant så kan man få en ensidig positiv Head impulse test – men också hörsel bortfall. Vid tex Wernicke-skada cerebellärt kan man få bilaterala sackades vid Head Impulse Test.

Multisensorisk yrsel och egenbehandling:

När sinnena börjar mattas med tiden, så sker det ibland i lite otakt, vilket kan skapa yrsel.
Vid en mer allmän och diffus yrsel är det bra att gå igenom tex biverkningar, elstatus, vätskebalans mm.

En neurologisk undersökning med sikte op polyneuropati, eller nedsatt proprioception kan också ge förklaringar.

Tips på egenträning till patienter som har multisensorisk svikt och yrsel.
(Hämtade från LT, vestibulär rehabilitering)

Övningar i gående

Allmänt om radiologi vid yrsel

Anamnes och status enligt ovan.

Radiologi
Akut radiologi vid misstanke om blödning (DT), dissektion (CDAngio), eller möjlig stroke om inom trombolys/trombektomi tid. För infarkt cerebellärt /hjärnstam är D T inte helt pålitlig. (Sensitiviteten första dygnet runt 7-16% enligt äldre studier, men upp till 80-90% sensitivitet har angivits med nya DT apparater).  – och första 24-48 h missar också MR 10-20% … CT angio hittar vertebralisdissektionerna, men ändrar handläggningen i 1,3% av fallen.

Rationalen för rutinCT på akut vestibulärt syndrom var varit tveksam, men är kanske på väg att förbättras. Många mottagande kliniker rekommenderar ändå fortfarande akut CT för att fånga upp de patienter som man kan visualisera stroke på tidigt, för att påbörja sekundär profylax.

För att sätta diagnos hjärnstams /cerebellär stroke så är alltså MR en bättre modalitet, men helst efter 24h. En möjlighet om ej indikation för akut radiologi är att lägga in patienten och beställa en MR till påföljande dag, alternativt CT akut, uppföljt av MR. Det viktiga är att fånga upp de patienter som kan ha en bakre cirkulationsorsak och riskerar att klämma in till följd av sin stroke.

Referenser och resurser

Skånes?? algoritm

Skånes yrsel algoritm: