Ett svårt symtom, både för patient och läkare. Ca 3-5% av akutmottagningsbesöken, varav endast enstaka procent av dessa beror på allvarlig orsak såsom kardiell genes, stroke/blödning. Vanligaste yrselorsaken är BPPV, därefter vestibularisneurit. Av de som har vestibulärt avbrott har ca 10-20% central genes, resten perifer, men alla bör dock läggas in för behandling då vestibularisneurit har nytta av kortison.
Ett vanligt symtom. 10% livsprevalens för BPPV. 70% av 70 åringar har haft yrsel.

Sammanfattning:
Börja med att söka

  1. annan neurologi som indikerar farligheter från centrala nervsystemet,
  2. annan symtomatologi som indikerar patologi i andra organsystem, såsom infektion, kardiellt, anemi mm.
  3. Sök därefter isolerade vestibulära syndrom: och skilj ut vestibularisneurit, centralt, och de paroxysmala – BPPV.
  4. För mer långdragna besvär bör man se över möjlig läkemedelsbiverkan, bristtillstånd mm.
  5. Kan patienten inte gå utan stöd så talar det för central genes, och motiverar i sig ofta inläggning, liksom om hen inte kan försörja sig.
    Se referenser, länk till videoklipp, artiklar mm längst ner.

Anamnestiska poänger:

Vad betyder yrsel för patienten? Försök att försöka diffa om det verkligen finns rotatorisk komponent med ryckiga ögonrörelser, eller om det är svimningskänsla, eller svårighet att styra kroppen. Fastna inte för mycket i diffdiagnos på patientens beskrivning av yrselkategori – hälften av patienterna går ändå inte att kategorisera, och beskrivningen ändras över tid.

Första uppgiften är att leta neurologi, dvs tecken på central genes och symtom från andra organsystem. 

1: kranialnervssymtom:

  • Fokusera på ögonsymtom som talar för nystagmus – ”tavlorna hoppade åt vänster” , eller dubbelseende. Konstant, episodiskt, utlösbart?
  • Fokusera på andra kranialnervssymtom. Dubbelseende? Pares? Sväljsvårigheter? Heshet? Sluddrigt tal? Blickriktningssvårigheter? Ansiktsassymetri?

2: andra neurologiska symtom

  • tex kan inte gå utan stöd, eller kan inte sitta utan stöd talar starkt för stroke/TIA. Nedsatt kraft? Känsel? (även vestibulerisneurit brukar klara att gå om än med svårighet)
  • Huvudvärk/nackvärk. (talande för blödning, stroke, dissektion). OBS: hälften av dissektionerna är inte smärtsamma!

3: andra symtom som pekar mot andra organ, tex cirkulatorisk orsak, anemi, infektion mm?

  • Kallsvettighet, illamående, kräkningar, hjärtklappning, synkope, som tecken på kardiell åkomma.
  • Infektionstecken? Ögonsymtom/blåsor / hörsel/öronsymtom (Herpes, Ramsey-Hunt)
  • Smärta? Yrsel, nystagmus, infektionstecken och smärta kan tala för labyrintit – akut kontakt m ÖNH!

Nästa uppgift är att skilja ut isolerat vestibulärt avbrott och avgöra om det är centralt eller perifert, men även att hitta och behandla de paroxysmala och lägesberoende BPPV.

Fokusera på debut, duration och konstant kontra intermittent:

  • Akut debut på sekunder/minuter. (stroke)
  • Utlöst urakut vid vridning av huvud (benign lägesyrsel),
  • Debut längre än minuter – timmar: vestibularisneurit.
  • Konstant yrsel talar för central genes eller vestibularisneurit, alternativt annat organystem. Episodiskt och lägesutlöst talar för BPPV.

Status:

  • Annan neurologi talar för central genes: OBS kranialnerver noga inkl hörsel.
  • Cerebellär funktion: oförmåga att sitta utan stöd av armar, oförmåga att gå utan stöd talar starkt för cerebellär genes.
  • Nystagmus:
    TIDSASPEKT: konstant (centralt, vestibularisneurit eller möjligen cupololithiasis) eller episodisk (BPPV, TIA?)  eller möjlig att provocera fram? (BPPV, ortostatisk)?
    TYP: vertikal, spontan torsionell, riktningsväxlande, eller inte uttröttbar är varningssignaler för central genes.
  • Infektion? Blåsor i hörselgång? (Ramsey Hunt). Smärta, otitsymtom, nystagmus – labyrintit?
  • Hörselnedsättning: Meniere el Ramsey Hunt?

Undersökning vid ENBART yrsel och nystagmus, dvs isolerat vestibulärt avbrott.

  • Yrsel som är episodisk och lägesrelaterad, men bara då: testa Dix-Hallpikes /->Epleys (posteriora båggångar), alt Gufoni (laterala båggångar), Brandt-Daroff (oklart).
  • Yrsel som är episodisk men ej provocerbar, och har gått över: Botad BPPV? Hjärnstams TIA eller cereberellär TIA?  Svår diagnos, eftersom INFARCT bara fungerar för pågående symtom…
  • Vid konstant, alltså icke paroxysmal  yrsel, dvs isolerat vestibulärt avbrott, och pågående konstant yrsel handlar det om stroke/TIA eller vestibularisneurit. Använd INFARCT för att diffa- säkrare än MR för stroke.  talar för stroke. Ca 10-20% av isolerat vestibulärt avbrott beror på stroke hjärnstam/cerebellärt! Men – vestibularisneurit är i regeln också inneliggande behandling med kortison och ofta iv försörjning.
    impulstest negativt (IN), dvs man klarar av att fixera – under pågående yrsel.
    • riktningsväxlande nystagmus (fast phase alternating: FA) eller torsionell, vertikal (stroke)
    • Positivt täcktest (Cover test) (refixation on cover test: RCT).

    BPPV undersökning och behandling

    Se närmare på yrsel.com Läs definitionen och finliret i denna artikel från 2015

    Observera att det finns en latens på ngr sek vid nedböjning av kropp och huvudet, och att nystagmusen skall vara uttröttar på <1 min.
    Försök lista ut vilket öra och vilken eller vilka båggångar som är affekterade. (80-90% posteriora, 5-30% laterala, endast 1-2% anteriora). Dvs DixHallpikes och Epleys räcker långt.

    DixHallpikes

    Testar posteriora + anteriora båggången. 45% huvudvridning åt testsidan, titta gärna neråt också. Snabbt nedfällning på max 2 sek, nacken lätt extenderad. Typiskt: nystagmus efter få sekunder mot nedre örat: undre ögat mer torsionellt, övre ögat mer vertikalt. Värst i början, mattas av, övergående på < 1minut i regel. Yrseln återkommer i regel vid uppresning. Obs om kraftig yrsel utlöses, om än utan synlig nystagmus, talar det för benign lägesyrsel. Uttröttbar – om upprepas 2-3 ggr ofta tydligt svårare att utlösa. (Om DixHallpikes är positiv, fortsätt till Epleys).

    Semonts manöver -sidotippning

    För posteriora och anteriora båggången. SIttande patient – huvudet 45 gr ifrån den sida som skall testa, snabb nervältning lateralt mot den testade sidan.

    Ryggliggande huvudrullning:

    Testar laterala båggången (horisontella). Pat ligger på rygg: lyft huvudet 30 gr och vrid snabbt åt sidan.

     

    Epleys manöverbehandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i bakre båggången höger och vänster.

    Semonts manöver

    behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i bakre båggången höger och vänster

    Barbeque manöver

    behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta båggången höger och vänster.

    Guifonis manöver

    behandling av kristallsjuka p g a lösa partiklar i mellersta båggången vänster. Höger görs på motsvarande sätt men spegelvänt.

    Vestibularisneurit:

    I regel insjuknande under timmar, värsta symtomen under 3 dgr, förbättras gradvis under 3 veckor, lättare besvär i tre månader, helt utläkt hos 85% inom ett år.

    Troligen virusrelaterat – en, två eller tre grenar kan vara påverkade vilket ger olika symtom, båggångsrelaterat. Vanligaste är påverkan på laterala och posteriora + hinnsäckar. Yrsel, illamående, ev kräkning, ofta nystagmus, värre av huvudrörelser, men inte helt borta i något läge. Svårighet att stå och gå, men kan ofta klara det med lätt stöd ändå.

    Behandlas ofta inneliggande någon-några dygn pga försörjningssvårigheter och kortisonbehandling.

    Handläggning

    Anamnes och status enligt ovan.

    Radiologi
    Akut radiologi vid misstanke om blödning (CT), dissektion (CTAngio), eller möjlig stroke om inom trombolys/trombektomi tid. För infarkt cerebellärt /härnstam är CT sensibiliteten första dygnet runt 7-40% – och första dygnet missar också MR nästan 10%… Rationalen för rutinCT på vestibulärt avbrott /cerebellär yrsel är tveksam om man inte misstänker blödning, men många mottagande kliniker rekommenderar ändå CT för att fånga upp de patienter som man kan visualisera stroke på tidigt, för att påbörja sekundär profylax.

    För att sätta diagnos hjärnstams /cerebellär stroke så är alltså MR en bättre modalitet, men helst efter 24h. En möjlighet om ej indikation för akut radiologi är att lägga in patienten och beställa en MR till påföljande dag, alternativt CT akut, uppföljt av MR. Det viktiga är att fånga upp de patienter som kan ha en bakre cirkulationsorsak och riskerar att klämma in till följd av sin stroke.

    Tänk på symtomlindring (ondansetron?), iv vätskan, justera mediciner mm.

    Vid benign orsak till yrseln är det viktigt med goda råd om träning, ev remiss sjukgymnast. Många akutmottagningar har yrselprogram man delar ut. www.yrsel.com har mycket bra information.

    Referenser och resurser

    Skånes yrsel algoritm:

    Skärmklipp 2017-05-06 10.54.31

    NÄLs yrselalgoritm

    Utmärkt, men läs länken (för vgr anställda i iallafall ). istället för inkopierad bild. Jag har inte köpt Adobes nya svindyra abonnemang, så därför blurras bilden.

  • Ur läkartidningens ABC om yrsel:

    yrselutredning

Utdrag ur rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel.

Skärmklipp 2017-04-13 09.32.59Skärmklipp 2017-04-13 09.33.28

 Referenser och länkar, mer:

Barany sällskapets definition av BPPV 2015, Journal of vestibular research. Extremt detaljerad genomgång.

www.yrsel.com

Halvkullerbytta för självträning: på www.vertigotreatment.org

LT ABC om yrsel i pdf format med bra bilder. Läs denna först!

Newman-Toker, mannen bakom HINTS. Hans hemsida.
Newman-Tokers instruktionsvideo om HINTS genomförande.
Uppdaterad evidens 2011 m bla Newman-Toker

Medscapes artikel om 10 minuters status för yrsel.

Svensk neurologisk förening har bra föreläsningsmaterial: http://neurologforeningen.org/dokument/

Emcrit länkar till två bra fulltext artiklar: en översiktsartikel om akut yrsel av Seemungal och Bronsen, och en rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel.

Emergency medicine cases har flera avsnitt där yrsel tas upp – bla nr 99, 45 och nr 6.
https://emergencymedicinecases.com/wp-content/uploads/podcasts/EMC-045-Jun2014-Ch1Swadron.mp3

LTs yrsel nummer 2009:

2009 nr 35 sid 2147-9 Fysikalisk behandling av yrsel. Rättelse 2009;106(41):2584

2009 nr 35 sid 2144-6 Medicinskt oförklarad yrsel [summary]

2009 nr 35 sid 2141-3 Yrsel och illamående – vestibulära orsaker

2009 nr 35 sid 2139-40 Yrsel hos äldre – vanlig och behandlingsbar

2009 nr 35 sid 2134-8 Akut yra patienter

2009 nr 35 sid 2132-3 Sinnenas samordning sätts ur spel

2009 nr 35 sid 2130 Vanligt och viktigt om yrsel