Ett svårt symtom, både för patient och läkare. Ca 3-5% av akutmottagningsbesöken, varav endast enstaka procent av dessa beror på allvarlig orsak såsom kardiell genes, stroke/blödning. Av de som har vestibulärt avbrott har ca 10-20% central genes, resten perifer. Alla bör dock läggas in för behandling. 70% av 70 åringar har haft yrsel.

Sammanfattning:
Börja med att söka annan neurologi som indikerar farligheter från centrala nervsystemet, annan symtomatologi som indikerar patologi i andra organsystem, såsom infektion, kardinalt, anemi mm. Sök därefter isolerade vestibulära syndrom: och skilj ut vestibularisneurit, centralt, och de paroxysmala – BPPV.  För mer långdragna besvär bör man se över möjlig läkemedelsbiverkan, bristtillstånd mm. Kan patienten inte gå utan stöd så talar det för central genes, och motiverar i sig ofta inläggning, liksom om hen inte kan försörja sig.
Se referenser, länk till videoklipp, artiklar mm längst ner.

Anamnestiska poänger:

Vad betyder yrsel för patienten? Försök att försöka diffa om det verkligen finns rotatorisk komponent med ryckiga ögonrörelser, eller om det är svimningskänsla, eller svårighet att styra kroppen. Fastna inte för mycket i diffdiagnos på patientens beskrivning av yrselkategori – hälften av patienterna går ändå inte att kategorisera, och beskrivningen ändras över tid.

Första uppgiften är att leta neurologi, dvs tecken på central genes och symtom från andra organsystem. 

1: kranialnervssymtom:

  • Fokusera på ögonsymtom som talar för nystagmus – ”tavlorna hoppade åt vänster” , eller dubbelseende. Konstant, episodiskt, utlösbart?
  • Fokusera på andra kranialnervssymtom. Dubbelseende? Pares? Sväljsvårigheter? Heshet? Sluddrigt tal? Blickriktningssvårigheter? Ansiktsassymetri?

2: andra neurologiska symtom

  • tex kan inte gå utan stöd, eller kan inte sitta utan stöd talar starkt för stroke/TIA. Nedsatt kraft? Känsel?
  • Huvudvärk/nackvärk. (talande för blödning, stroke, dissektion). OBS: hälften av dissektionerna är inte smärtsamma!

3: andra symtom som pekar mot andra organ, tex cirkulatorisk orsak, anemi, infektion mm?

  • Kallsvettighet, illamående, kräkningar, hjärtklappning, synkope, som tecken på kardiell åkomma. Infektionstecken? Ögonsymtom/blåsor / hörsel/öronsymtom.

Fokusera sedan på debut, duration och konstant kontra intermittent:

  • Akut debut på sekunder/minuter. (stroke)
  • Utlöst urakut vid vridning av huvud (benign lägesyrsel),
  • Debut längre än minuter – timmar: vestibularisneurit.
  • Konstant yrsel talar för central genes eller vestibularisneurit, alternativt annat organystem. Episodiskt och lägesutlöst talar för BPPV.

Status:

  • Annan neurologi talar för central genes: OBS kranialnerver noga inkl hörsel. Cerebellär funktion: oförmåga att sitta utan stöd av armar, oförmåga att gå utan stöd talar starkt för cerebellär genes.
  • Nystagmus:
    TIDSASPEKT: konstant (centralt, vestibularisneurit eller möjligen cupololithiasis) eller episodisk (BPPV, TIA?)  eller möjlig att provocera fram? (BPPV, ortostatisk)?  TYP: vertikal, spontan torsionell, riktningsväxlande, eller inte uttröttbar är varningssignaler för central genes.
  • Infektion? Blåsor i hörselgång? (Ramsey Hunt)
  • Hörselnedsättning: Meniere el Ramsey Hunt?

Undersökning vid ENBART yrsel och nystagmus

  • Yrsel som är episodisk och lägesrelaterad: testa Dix-Hallpikes /Epleys. Bara då.
  • Yrsel som är episodisk men ej provocerbar, och har gått över: Botad BPPV? Hjärnstams TIA eller cereberellär TIA?  Svår diagnos, eftersom INFARCT bara fungerar för pågående symtom…
  • Vid konstant, alltså icke paroxysmal  yrsel, dvs isolerat vestibulärt avbrott, och pågående konstant yrsel handlar det om stroke/TIA eller vestibularisneurit. Använd INFARCT för att diffa- säkrare än MR för stroke.  talar för stroke. Ca 10-20% av isolerat vestibulärt avbrott beror på stroke hjärnstam/cerebellärt! Men – vestibularisneurit är i regeln också inneliggande behandling med kortison och ofta iv försörjning.
    impulstest negativt (IN), dvs man klarar av att fixera – under pågående yrsel.
    • riktningsväxlande nystagmus (fast phase alternating: FA) eller torsionell, vertikal (stroke)
    • Positivt täcktest (Cover test) (refixation on cover test: RCT).

    BPPV undersökning och behandling

    Se närmare på yrsel.com

    Observera att det finns en liten latens vid nedböjning av kropp och huvudet, och att nystagmusen skall vara uttröttar på <1 min. Kan vara lätt torsionell, och kan i enstaka fall vara – riktningsväxlande… Men testa då ryggliggande huvudvridning med 30% uppböjt huvud.

    Handläggning

    Anamnes och status enligt ovan.

    Radiologi
    Akut radiologi vid misstanke om blödning (CT), dissektion (CTAngio), eller möjlig stroke om inom trombolys/trombektomi tid. För infarkt cerebellärt /härnstam är CT sensibiliteten första dygnet runt 7-40% – och första dygnet missar också MR nästan 10%… Rationalen för rutinCT på vestibulärt avbrott /cerebellär yrsel är tveksam om man inte misstänker blödning, men många mottagande kliniker rekommenderar ändå CT för att fånga upp de patienter som man kan visualisera stroke på tidigt, för att påbörja sekundär profylax.

    För att sätta diagnos hjärnstams /cerebellär stroke så är alltså MR en bättre modalitet, men helst efter 24h. En möjlighet om ej indikation för akut radiologi är att lägga in patienten och beställa en MR till påföljande dag, alternativt CT akut, uppföljt av MR. Det viktiga är att fånga upp de patienter som kan ha en bakre cirkulationsorsak och riskerar att klämma in till följd av sin stroke.

    Tänk på symtomlindring (ondansetron?), iv vätskan, justera mediciner mm.

    Vid benign orsak till yrseln är det viktigt med goda råd om träning, ev remiss sjukgymnast. Många akutmottagningar har yrselprogram man delar ut. www.yrsel.com har mycket bra information.

    Referenser och resurser

    Skånes yrsel algoritm:

    Skärmklipp 2017-05-06 10.54.31

  • Ur läkartidningens ABC om yrsel:

    yrselutredning

Utdrag ur rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel.

Skärmklipp 2017-04-13 09.32.59Skärmklipp 2017-04-13 09.33.28

 Referenser och länkar, mer:

www.yrsel.com

Halvkullerbytta för självträning:

LT ABC om yrsel i pdf format med bra bilder. Läs denna först!

Newman-Toker, mannen bakom HINTS. Hans hemsida.
Newman-Tokers instruktionsvideo om HINTS genomförande.

Medscapes artikel om 10 minuters status för yrsel.

Svensk neurologisk förening har bra föreläsningsmaterial: http://neurologforeningen.org/dokument/

Emcrit länkar till två bra fulltext artiklar: en översiktsartikel om akut yrsel av Seemungal och Bronsen, och en rewiewartikel av bla Newman-Toker ”does my dizzy patint have a stroke” med evidensgenomgång av undersökning vid akut yrsel.

Emergency medicine cases har flera avsnitt där yrsel tas upp – bla nr 99, 45 och nr 6.
https://emergencymedicinecases.com/wp-content/uploads/podcasts/EMC-045-Jun2014-Ch1Swadron.mp3

LTs yrsel nummer 2009:

2009 nr 35 sid 2147-9 Fysikalisk behandling av yrsel. Rättelse 2009;106(41):2584

2009 nr 35 sid 2144-6 Medicinskt oförklarad yrsel [summary]

2009 nr 35 sid 2141-3 Yrsel och illamående – vestibulära orsaker

2009 nr 35 sid 2139-40 Yrsel hos äldre – vanlig och behandlingsbar

2009 nr 35 sid 2134-8 Akut yra patienter

2009 nr 35 sid 2132-3 Sinnenas samordning sätts ur spel

2009 nr 35 sid 2130 Vanligt och viktigt om yrsel