Graviditet är en komplicerande faktor för bedömning på akuten. Få saker berör oss så som det ofödda barnet och en gravid kvinna – allt måste gå rätt, inget får gå fel. Skall de till en obestetrisk akutmottagning?
Här är ett litet kort inlägg om några tips för gyn/obst på en vanlig somatisk akutmottagning.
- Trombemboli under graviditet och postpartum
- Bröstsmärta under graviditet, postpartum
- Huvudvärk under graviditet
- Preeklampsi, Eklampsi, HELLP
- Blödning under graviditet
Trombemboli under graviditet
Lungemboli hos gravida:
Lungemboli ses i 0,2 % av alla graviditeter och påvisas hos 4 % av alla gravida som utreds på akuten med misstanke. Ca 1/6 av maternella dödsfall beror på PE. Ca 0,5-1/100.000 graviditeter.
Risk för tromboemboli generellt.
Fertila kvinnor:
15-19 år 0,5 /10 000, 20-29 år 1/10 000, 30-39 år 2-3/10 000
Graviditet 5-10/10 000 – Postpartum: 6-20/10 000
Under graviditeten är DVT vanligt under hela graviditeten, men de flesta lungembolier inträffar sista trimetern eller postpartum (vanligast inom 3v, efter 6 v är det nästan normaliserad risk, och e 12v normaliserad)
Wells score för gravida:
Gravida exkluderades. Wells är inte validerat för gravida/p-piller/8v post-partum
Pddimer hos gravida:
kan i viss mån användas, använd samma cut off som icke gravida, men fysiologiskt har många högre värde, särskilt i tredje trimestern. Kan användas i första och andra trimetern. Men med samma gränsvärde kan man fria 55% av gravida med 100% negativt prediktivt värde.
Utredning av gravida:
Ultraljud av ben vid dyspne hos gravid kan vara en bra väg att gå, vid DVT så har man sannolikt PE. Eventuellt kan man kombinera med PDdimer i första och andra trimestern.
CT vs scint:
Foster får mindre stråldos vid CT än stint, mamma får mindre dos vid Scint än CT.
Scint ökar risk för barncancer från <1/1.000.000 till 1/280.000, medans CT ökar risken för bröstcancer med 13% jämfört med genomförd scint, men i relativa tal, dvs den absoluta riskökningen är liten. I Sverige rekommenderas ofta CT nuförtiden med tanke på förbättrade möjligheter att anpassa rörspänning och kontrast mm.
Foster och stråldos vid radiologi
Största risken för fostret är helt i början, före 8 v ålder, dvs när man knappt vet att man är gravid. Från v 2-18 är det högre risk, därefter inte mycket högre risk än för barn/vuxna.
Fetal stråldos vid olika undersökningar:
- Bakgrundsstrålning under graviditet: 0,5-0,1 mGy
- CT skalle: 0 mGy
- CT lungemboli 0,2 mGy (för mamman 2,5, men det är ffa brösten som är problemet)
- CT buk: 4 mGy
- CT buk och lilla bäcken: 25 mGy
- CT aorta 34 mGy
Bröstsmärta under graviditet
Akut koronart syndrom:
Förstås ovanligt, men sker. Orsaken är dock i hög andel av fallen på grund av kranskärlsdissektion: 1/10 antenatalt, 1/2 av peripartum, 1/3 postpartum.
Aortadissektion
Riskfaktorerna i stort sett samma som för aortadissektion. Om det sker i samband med graviditet är det oftast sent. (50% sista trimestern, 30% postpartum, men i absoluta tal väldigs sällsynt)
Huvudvärk under graviditet
Den vanligaste anledningen är spänningshuvudvärk.
Migrän blir oftast bättre! (85% får lindring, ffa de menstruationsrelaterade), men är i sig en risk för komplikationer till graviditet, tex vaskulära.
Av dem som söker till en akutmottagning för huvudvärk under graviditet har 1/3 sk sekundär huvudvärk, dvs något man bör hitta och behandla.
Röda och orange flaggor är: tidigare hypertoni, högt blodgryck vid söktillfället, ny sorts huvudvärk, feber, kramper, neurologiska bortfall.
Här är en lista över olika diff dx att värdera och sannolikheten för desamma vid akut huvudvärk under graviditet:
- Preeklampsi ca 11%,
- Eklampsi (3%),
- HELLP (1,4%)
- PRES: posterior reversible encephalopati (4%) (akut, subakut: huvudvärk, konfusion, dimsyn/ synpåverkan, kramper, MR ser ödem. Kan komma som en följd av eklampsikramper, men också vara en orsak till kramper)
- RCVS (reversibelt cerebral vasokonstriktionssyndrom) (0,7%)
- Hypertensiv encephalopati (0,7%)
- Hypofysär apoplexi
- SInustrombos (1,4%)
- Intrakraniell blödning (1,4%)
Preeklampsi och eklampsi; HELLP
Preeklampsi, eklampsi
Definitionen:
Hypertoni som utvecklats efter graviditetsvecka 20 på >140/90mmHg, samt signifikant proteinuri (>0,3 g/dygn), går över inom 3 mån efter partis.
Hos gravida med ett uppmätt blodtryck på 160/110 och symtom (tex huvudvärk) skall behandling startas direkt, tex 10 mg Adalat (tuggas), eller 100 mg Metoprolol.
Svår preeklampsi:
BT >160 systoliskt eller >110 diastoliskt (upprepat minst 4 h emellan)
Krea >100
Oliguri <500 ml
Leverpåverkan: dubblerade transar med eller utan HELLP
TPK < 100 x 109/l
Svår epigastralgi eller svår smärta under höger arcus
CNS-påverkan: svår huvudvärk, ögonflimmer, dimsyn, synbortfall, fotklonus (> 3 slag), medvetanderubbningar
Lungödem
Vid BT uppmätt >180 och svåra symtom: ge Trandate 50 mg iv (5 mg/ml, 10 ml), kan upprepas. Ev kan 10 mg Adalat övervägas po.
OBS: 1-2 av 10 som har eklampsi /HELLP har normalt blodtryck vid diagnos! Eh.
Eklampsi:
Kramper, kan föregås av preeklampsi eller ej.
Sedvanlig ABCDE, men behandlingen är Magnesium sulfat! Om BT diastoliskt >105 ges också 50 mg Trandate.
Bolusdos
Magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium) 1 mmol/ml, 20 ml blandat med NaCl 9 mg/ml, 20 ml, total volym 40 ml = 0,5 mmol/ml. 35 ml = 17,5 mmol = 4,3 g magnesiumsulfat. Detta bryter vanligen kramperna.
Infusion Magnesium – läs på aktuella PM.
Om överdos Magnesium bortfaller patellarreflex, men man kan också få bradypné mm. Följ puls, BT, AF, POX kontinuerligt, och patellarreflex var 15e minut. Vid bortfall av patellarreflex, eller andningsfrekvens under 12 ka
HELLP
HELLP är i 80-90% av fallen en del i preeklampsi. Patofysiologiskt sker en mikroangiopatisk hemolys och mikrotrombotisering med konsumtion av trombocyter, som kan vara mycket snabb (timmar). Subkapsulär blödning och spontan ruptur av leverkapseln kan förekomma. Symtomen är smärta under höger arcus eller epigastralgi, ofta utstrålning mot rygg, illamående, kräkning, sjukdomskänsla. Ofta också huvudvärk och synpåverkan. Ofta finns ett tvåpuckligt förlopp, med kortvarig förbättring. 15% får njursvikt. Ablatio placentae, DIC och postpartum blödningar är vanliga komplikationer.
HELLP är som regel kopplat till preeklampsi /eklampsi, men 10-20% har inte känt högt blodtryck eller preeklampsi! 70% debuterar före partis
Definition: HELLP föreligger när samtliga tre patologiska provsvar nedan föreligger
- Haptoglobin < 0,25 g/l eller LD > 600 U/l (> 10 μkat/l)
- ASAT/ALAT > 1,2 μkat/l
- TPK < 100 x 109/l
Behandlingen är aggressiv blodtrycksbehandling; mål <140 /90, med tex trandate. Magnesiumsulfat som eklampsiprofylax. Ev plasma, trombocyter, (antitrombinkoncentrat?) för att förbereda för förlossning.
Därför finns en red flag: gallsten hos gravida är HELLP tills motsatsen är bevisad…
Blödningar under graviditet
Före v 20:
Ca 20% får en blödning under graviditeten. Ca hälften leder till missfall.
Orsakerna innefattar: Missfall, Mola blödning, Implantationsblödning, Ektopisk graviditet och Corpus Luteum cysta.
Handläggning: Hcg, ultraljud.
Efter v 20:
Om patienten är stabil skall undersökning helst göras på obstetrisk klinik. Sedvanlig ABC och blödningsresuscitering vb.
- Placenta previa
- Placental abruptio
- Uterus rupture
- Inledd förlossning
- Missfall
Referens
Huvudvärksartiklar:
SU PM om preeklampsi: https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/19548/Preeklampsi.pdf?a=false&guest=true
First 10 in EM: obstetrics series: https://first10em.com/first10em-cases/obstetrics/
Difficult delivery: shoulder dystocia
Difficult delivery: breech delivery
Difficult delivery: umbilical prolapse
Cardiac arrest and perimortem c-section
Emergency Medicine Cases: Vaginal bleeding in early pregnancy
The Ultrasound Podcast: Pregnancy Ultrasound Part 1
The Ultrasound Podcast: Pregnancy Ultrasound Part 2
EM Basic: First-Trimester Vaginal Bleeding