Hjärnsvikt.
Det ordet motsvarar allvarlighetsgraden bättre än ”förvirring”. I anglosaxisk litteratur heter det delirium.
Konfusion är ett akut insättande, fluktuerande och övergående tillstånd av mental svikt som medför att personen inte beter sig som vanligt, och har sämre förmågor och annorlunda beteende än vad som är vanligt för den individen.
Det uppträder när hjärnan blir överbelastad som vid fysiska och psykiska påfrestningar, multifarmaci. Man förstår inte omgivningen, vad som händer och den situation man är i, vilket förstås inger oro och ytterligare ökar belysningen och därmed konfusionen.
Däremot är det i regel inget fel på minnet, så man kan efteråt komma ihåg en allt, eller hel del från perioden.
Vid konfusion förlorar patienten förmågan att rätt förstå omgivningen och sin egen situation, vilket skapar oro och otrygghet och därmed mer konfusion. Således behöver patienten extra hjälp med att förstå och bli förstådd.
Konfusion är vanligt, och missas ofta.
Enligt internationella studier är runt 2% av akutens patienter är konfusionella, ca 7-11% av dem >65 år. Av inneliggande patienter runt 10% av inlagda patienter, men upp till 50% av de gamla patienterna på sjukhus drabbas av konfusion, vilket toppas av IVA där risken att drabbas av konfusion om man är över 65 år ligger mellan 45 och 85%.
På akuten hittas 13-57% av de konfusionella, på avdelning 27-35% – dvs missar vi dem på akuten är risken större att de missas senare också.
Konfusionen yttrar sig ofta i påverkat arousal.
Hyperaktiv konfusion – agiterad, orolig, upprörd, upphetsad, plockig och rastlös. Hypoaktiv konfusion – Patienten är passiv, inåtvänd och somnolent. Svårt att upptäcka.
Konfusion ger ökad mortalitet:
30 dagars mortalitet 6% jmfrt m 1%
6 månaders mortalitet 37% jmfrt 14%.
Konfusion ökar mortaliteten i underliggande tillstånd med 2-7-14 gånger!
Definition:
DSM har en definition som också berättar vad konfusion är. Och inte är.
| DSM IV för diagnossättning av konfusion |
| 1: Medvetandestörning (dvs grumlad förmåga att uppmärksamma omgivningen) med minskad förmåga att fokusera, vidmakthålla eller skifta uppmärksamheten. |
| 2: Kognitiva förändringar (såsom försämrat minne, desorientering, språkstörning) eller perceptionsstörning som inte kan förklaras med demenssjukdom. |
| 3: Störningen utvecklas under kort tid (vanligen timmar eller dagar) och tenderar att fluktuera under dygnets lopp. |
| 4: Det finns hållpunkter från anamnes, somatisk undersökning eller laboratorieresultat att störningen är en direkt fysiologisk följd av somatisk sjukdom/skada |
DSM V specificerar tydligare att störningarna inte bättre förklaras av existerande neurokognitivt tillstånd eller reducerad medvetandegrad av annan orsak.
DSM V specificerar också att anamnes, undersökning eller lab visar att det är ett underliggande medicinskt tillstånd, intox /abstinens eller biverkan som orsakar konfusionen.
Det finns också en del andra neurologiska symtom som kan ingå i konfusion:
- Påverkan i psykomotor beteende. Hypoaktivitet (70%), eller hyperaktivitet, ökad sympatiens tonus, sömnsvårigheter.
- Påverkan i känsouttryck: inkluderandes rädsla, depression, eufori eller förvåning.
Differentialdiagnoser:
Den största svårigheten är att skilja konfusion från demens, ssk Lewy Body Demens, och även från cykloid psykos där konfusion ingår i sjukdomsbilden.
Sen finns också ett antal fokala hjärnskada syndrom som är förväxlingsbara:
- Temporal-parietal —patienter med Wernicke’s afasi verkar inte förstå eller efterkomma uppmaningar, och kan verka konfessionella. Det är dock en språkstörning, inte i första hand en kognitiv störning. Ofta flytande tal, men inte helt träffsäkert i svar eller att efterkomma uppmaningar.
- Bitemporal mer omfattande dysfunktion kan ha inpräglingssvårigheter (dvs minnesförlust), men också visuell agnos och kortikal dövhet. Ett specialfall är Kliver-Bucys syndrom.
- Occipitalt – Antons syndrom: kortikal blindhet, konfabulation. Ter sig som konfusion, men om man undersöker synen noggrant, så kan man hitta det.
- Frontala bortfall bilateralt kan ge mutism, förlust av omdöme, problem m närminne eller arbetsminne, påverkad emotionell respons. CT/MR kan behövas för att skilja ut från konfusion.
Utlösande faktorer:
Vanligast är läkemedelsorsak, så lägg tid på att få fram vad patienten faktiskt tagit /fått senaste veckorna. Vilka av vid behovs medicinerna är faktiskt givna senast dagarna?
Därnäst är det infektioner, så leta. Patienten kan kanske inte berätta.
ABC
A: hypoxi
B: hypoventilation / hypo / Hyperkapni
C: nedsatt cerebral cirkulation, oavsett orsak. Påverkat vätskebalans eller elstatus
D: hypoglukemi / hyperglukemi.
E: hög temp.
Diagnoser / tillstånd /homeostas:
- Infektioner
- Rubbad homeostas: dehydrerad, Na, K, Ca rubbningar, Hyper/hypotyroidism, glukos, kortison. Malnutrition, akut mat/vätske brist.
- Rubbad elimination: urinretention, förstoppning.
- Rubbad sömn / sömnbrist.
- Smärta
- Abstinens
- Immobilisering
- Sensorisk deprivering: hörsel/syn problem, isolering, ljud/ljus störningar.
- Sensorisk överstimulering: stökig miljö, miljö ombyte, okända omgivningar.
Läkemedel
Den troligen vanligaste anledningen till att äldre får hjärnsvikt, är läkemedel som påverkar neurotransmittorer. Listan nedan är inte fullständig. OBS! Kom ihåg att polyfarmaci ökar risken för konfusion!
- Läkemedel med antikolinerga effekter
Ditropan, Detrusitol, Vesicare, Emselex, Toviaz, Egazil, Scopodermplåster, Durbis, Akineton, Nozinan, Clozapine, Anafranil (klomipramin), Saroten, Sensaval, Maprotilin, Theralen, Lergigan, Atarax - Långverkande bensodiazepiner
Stesolid, Nitrazepam, Flunitrazepam - Kortverkande bensodiazepin
Stilnoct (zolpidem) - Svaga Opioider: Tramadol (Nobilgan, Tiparol, Tradolan, Gemadol)
Kodein, (Citodon, Panocod, Treo comp), Norspanplåster
Starka opioider: Morfin, Dolcontin, Oxycodone, OxyContin, OxyNorm, Fentanylplåster, Durogesicplåster, Matrifenplåster, Targiniq - Antiepileptika: (Lyrica, Gabapentin, Tegretol, Ergenyl)
- Andra: Kortison, betablockerare, parkinsonläkemedel, NSAID, Propavan
Upptäckt och screening?
Det viktigast är att vara vaksam på konfusion. Var lyhörd för anhöriga. Känns extra mycket för de tysta patienterna som inte har någon med sig.
Hitta och behandla patienterna INNAN de blir konfusionella. Se till att din akutmottagning har uppmärksamma och kunniga sköterskor och undersköterskor. Att behandla smärta, att se till att de patienter som inte absolut måste fasta får äta och dricka. Var 3e timmer är det bra att gå upp och gå till toaletten (eller få sova ostört), att få frågan om mat och dryck, samt smärtstillande vid behov.
2 stegs screeningär en möjlighet på Akuten:
1: Delirium Triage scale för rule out av riskpatienter:
Om helt klar och vaken = 0 p op RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), fråga om man kan stava LUNCH baklänges. Om max 1 fel: konfusion utesluten med 98% sannolikhet.
2: Om DTS inte kan utesluta konfusion, fortsätt med CAM för att påvisa konfusion.
Förebyggande av akut konfution på akuten
Akuten är en risksituation: patienter kommer med somatisk sjukdom/problem, och en rad utlösande faktorer finns. Förebygg genom att:
- Smärtlindra
- Aktivt mobilisera, ge mat och dryck, i en så lugn miljö det går, regelbundet. Mobilisera till toa med jämna mellanrum.
- Screena för och behandla somatisk underliggande sjukdom, fysiologisk rubbning, intoxikation/abstinens/läkemedelsbiverkan.
- Fråga anhöriga med CAM för screening, screena med Quick confusion scale om ingen som känner patienten finns att tillgå.
Utredning av konfusion på akuten:
Gå igenom orsakerna ovan.
- Anamnes – somatisk sjuklighet, psykiatrisk sjuklighet, läkemedelsbehandling, alkoholkonsumtion mm.
- Insjuknande – akut vid konfusion, långsamt vid t ex demens
- Förlopp – fluktuerar över dygnet, kan vara klar dagtid och förvirrad nattetid
- Somatiskt status – infektion?, förstoppning?, trauma?, cirkulationssvikt? etc
- Psykiskt status – orientering, medvetandegrad, hallucinationer, vanföreställningar etc
- Relevant provtagning och undersökningar
Behandling av konfusion:
- Sömstörning: tablett Zopiklon 5 – 7,5 mg, 1 tn
- Akut oro och ångest: tablett oxazepam 5 – 15 mg x 1-3 vb
- Alternativ vid sömnstörning och oro: kapsel Heminevrin (klometiazol) 300 mg x 1. Om utebliven effekt efter 1-2 timmar ges ytterligare 2 kapslar.
- Svår agitation och/eller psykotiska symtom: antipsykotiska läkemedel kan prövas t ex
- tablett Olanzapin velotab (munsönderfallande) 5 – 10 mg x 1-2 vb
- Haldol 0,5 – 1 mg x 1-3 vb, droppar eller tablett, högre doser kan behövas
- Inj Haldol 5 mg/ml, 0,5 –1 ml i.m (om tvångsåtgärd krävs vård enligt LPT)
- Risperidon 0,5 – 1 mg x 1-2 vb, droppar eller tablett
Beakta risken för biverkningar särskilt för äldre patienter t ex sedation, försämrad kognition, hypotoni, ökad fallrisk och för antipsykotiska läkemedel även akatisi, muskelstelhet och akut dystoni (behandlas med akineton).
Tänk på att tvångsmedicinering förutsätter LPT, eller möjligen nödvärn, se Agiterad patient och lagrum
Så förhoppningvis blir du lika taggad som jag på att förebygga, hitta och behandla konfusion! Be a Delirium hero!
Referenser och resurser:
Region Östergötland om konfusion
Elie. CMAJ 2000; 163-977
Han. EM Clin North Am 2010; 28-248
Devlin Crit Care med 2007; 35:2721
Cavalazzi. Ann Intensive Care 2012;2:49
Kenney JAGS 2014; 62(3): A62
Hustey. Ann Emerg Med; 2002: 248
Innoye. Arch Int med 2001; 161:2467
Belleli. BMC Medicine 201614:106
Collins. Age and ageing 2010;39:131
Inouye. Lancet 2014: 383:911
Mistarz. Austr crit care 2011; 24:126