Ett sällsynt men fruktat tillstånd, där trycket inuti ett avgränsat anatomiskt rum ( i regel muskelbuk) ökar, och därmed sänks perfusiontrycket i vävnad. Den kapillär perfusion blir kritiskt låg och ischemi uppstår, med påföljande kaskadreaktioner och svullnad. Normalt tryck i muskel är ca 0-8 mmHg, ett perfusionstryck på ca 30-40 mmHg behövs för att upprätthålla cirkulation. Om vävnadstrycket blir högre är det än viktigare att inte ha en hypoton patient, utan återställa MAP.

Behandling i korthet:
Misstänk. Bevara MAP, förebygg vidare svullnad, håll extremitet i thoraxhöjd.
Smärtlindring, därefter fasciotomi.

Utlösande situation:

Oftast trauma, majoriteten utlöst av fraktur av långa rörben, särskilt komminuta. Trauma mot muskel eller omgivande vävnad, ger ökad volym i slutet rum, som försämrar perkussionen. En annan mekanism är fullhudsbrännskada (ssk cirkumferentiellt) med minskad storlek på muskellogen.
Ischemi med efterföljande reperfusionssyndrom kan ge ödem, svullnad, ökat tryck och vävnadsischemi.
Blödning inne i muskelloge kan ge så ökat tryck att vävnadsskada uppstår.

Underbenet har 4 muskelloger: anterior, lateral, djup resp ytlig posterior. Den anteriora är ganska lätt att känna, laterala kännbar, men de djupare två logerna kommer man inte åt.
Övre extremiteten har 4 loger i underarm (volar djup och ytlig, dorsal och lateral)

I överarm sällan kompartmentsyndrom i vare sig anteriora eller posteriora logen, de är relativt rymliga. Samma gäller lårets tre loger (anterior, postering, medial).

Även intraabdominellt kan man få för höga tryck – i regel patienter på IVA avdelningar efter operationer mm.

Tidsfönster: I regel tar det 3-6 timmar för att ge nekroser i muskelvävnad.
3-4 timmar: reversibel skada.
Efter 6 timmar: inte lika reversibelt.
Efter 8 timmar: muskeln har gått i nekros, operation ger då risk för CRUSH syndrome, och

Symtom

Första fasen är svullnad, ödem, och en konsistensökad ”trä-liknande” muskelbuk (tyvärr inte så sensitivt, palpation har en sensitivitet på 50%, dvs kasta krona och klave är lika bra)
Andra fasen är ischemisk smärta, svår smärta även i vila. Dvs den patienten sitter inte och surfar på mobilen. Pain out of proportion i förhållande till traumat tex. Ökad smärta vid passiv extension av aktuell muskelloge är ett kardinalsymtom och anses vara ett tidigt sensitivt tecken, men kan också saknas.
Tredje fasen är mer diffus i tid, men innebär parestesier och sensibilitetspåverkan som kan komma 1/2-2 timmar efter skadan, motorisk dysfunktion som kommer inom 2-4 timmar. Blekhet eller uteblivna pulsar är sällsynt. Paralys är ett sent fynd. Vid endast parestesier, ännu inte muskelpåverkan, så ger operation inom 4 timmar god prognos.

Man talar både om akut kompartmentsyndrom som kommer inom 3-6 timmar, och om kronisk kompartmentsyndrom som är växlande och växande över tid, ansträngningsrelaterat ofta, där operativ behandling inte är lika brådskande.

Diagnostik:

Misstänk kompartmentsyndrom vid svår smärta, särskilt efter trauma / ischemi / blödning. Sensitivitet och specificitet på klinisk undersökning är inte övertygande, så vid misstanke behövs en operativ åtgärd – fasciotomi. Vid låggradig misstanke kan aktiv expektans under några timmar övervägas, då med upprepade undersökningar

Kompartment i ben.png

Undersökning misstänkt kompartment syndrom i ben:

  • Anteriora kompartment testa passiv plantarflektion. Kan ha svag dorsiflektion ankel, kan tappa känsel mellan stortå och dig 2.
  • Laterala kompartment: smärta vid passiv ankel inversion, ev svaghet i utåtförande av ankel.
  • Posteriort finns två kompartment: ytligt: testa med passiv ankel dorsiflektion. Djupa kompartment: Testa m passiv tå extension, kan ha svag tå flektion.

Tryckmätning

Muskeltryck normalt = 2-10 mm Hg, buktryck <20 mmHg.

Om man bestämmer sig för att göra tryckmätning och inte operation:
Tryckmätning sker i regel med manuell manometern. (tex Strykers apparat), fyll nål m koksalt, spruta ut en droppe, sen förs nålen in i muskelvävnaden och man sprutar ut en mängd CaCl i vävnaden och motståndet mäts
Ett alternativ är en vanlig 18 gaugenål som kopplas till ett artärtrycksset.

Att tolka tryckmätningsvärden är svårt. Man behöver tex i underbenet också mäta i flera olika kompartment, vilket innebär att man inte är helt säker på att ha mätt på rätt ställe. Normalvärden är också lite omstritt. Några förslag jag hittat i litteratur är följande: Perfusionstryck = MAP – vävnadstryck. Ett PP<40 är farligt. Ett annat föreslaget mått är ACS delta-tryck = diastoliskt tryck – vävnadstryck = perfusionstryck.
Om skillnaden bara är 20-30 mmHg är det indikation för fasciotomi.
Dvs: överväg fasciotomi vid vävnadstryck på > 30 mmHg, eller deltatryck <30

Ett mer rimligt alternativ är att vid välgrundad misstanke gå direkt till operation med fascieklyvning. Vid viss, men låg misstanke: lägg in för observation. 

Behandling

  • Håll extremiteten i bröstkorgshöjd (iallafall enligt up-to-date).
  • Smärtlindra.
  • Avlasta från förband, gips mm. Reponera fraktur.
  • Eventuell mjukdelsinfektion behandlas med antibiotika, ormbett med serum.
  • Behandla hypotoni: återställ MAP tex med iv vätska.
  • Håll patienten fastande för ev fasciotomi, men icke fastande är inte ett hinder förstås.

Behandlingen är fasciotomi.

Referenser

Up-to-Date

LT Akut kompartmentsyndrom i extremitet och buk

PM från TIVA om intraabdominell tryckmätning via urinblåsa.

Long et al. (2019) Evaluation and Management of Acute Compartment Syndrome in the Emergency Department. J. Emerg. Med. 56:386-397. PMID: 30685220