En vanlig sökorsak inom akutsjukvården, och ett ofta plågsamt och oroande symtom.

Enligt engelska siffror har 90% en benign orsakr, men 10% en potentiellt livshotande orsak till huvudvärk man söker för på akutmottagning.
Enligt amerikanska siffror är 3-5% av akutbesöken föranledda av huvuvudvärk, 50% spänningsvärk. 10% migrän. <1% har farlig åkomma.
Enligt en annan studie (nordamerikansk) är 98% benign huvudvärk, 2% farlig orsak, varav hälften går att hitta med CT eller LP, hälften (alltså 1% ) kräver angio (Carotis / vertebralis dissektion, Sinustrombos), biopsi (temporalisarterit), eller god anamnes och blogas (COintox).

Huvudvärk är ett diversifierat symtom. Från allvarligt till benignt, från bråttom till kroniskt. Svårighetsgraden kan vara allt från handikappande och olidlig, till mild – men hur farligt det är avgörs inte av hur ont det är.
Vid en så kallade åskknallshuvudvärk (dvs smärtmaximum inom 1 min) är 1/10 Subarrachnoidal blödning, men andra orsaker är sammantaget vanlidgare: (andra blödningar, men också tryckförändringar, covid, carotis/vertebralisdissektion, orgasmhuvudvärk mfl)

Här följer lite korta sammanfattningar om olika huvudvärkstyper, och indikation för olika undersökningar, såsom CT och Lp.

Internetmedicin har flera bra översikter om huvudvärk

• Meningit, encepahlit
• Blödning: Subarrack (subdural, intrakraniell blödning)
• Tumör
• Hypertensiv encephalopati
• Sinustrombos
• Dissektion av halskärl
• Temporalisarterit
• Glaukom
• Preeklampsi

En kompletterande Zebralistan:

• Leukoencephalopati /Posterios reversibel encephalopatisk
• Hypofysär apoplexi
• Spontan ic hypotension (ca 10% debut m åskknallshuvudvärk, ofta annars diffus huvudvärk, uppresningshuvudvärk)
• Cerebral vasokonstriktion
• Idiopatisk intrakraiell hypertension. (Oftast hos unga obesa. Ofta daglig, ev synpåverkan, ev intrakraniell ljudupplevelse. Ofta kopplat till p-piller, tretracyklin, kortison, endokrina obalans eller fosfolipisyndrom)
• CO intox

Red flags / Varningssymtom

Riskfaktorer för intrakraniell patologi

Huvudvärkstyper

Vad är det som gör ont när man har huvudvärk, och hur fortleds smärtimpulserna? Jo, supratentoriella strukturer sänder sina impulser via trigeminus, och infratentoriella via de tre övre cervikala nervrötterna. Intrakraniella smärtstrukturer är i regel kärl, hjärnhinnor, extrakraniella allt från leder, till hud, till muskler, till tänder mm.

Det finns många sorters huvudvärk. Den första klassifikationen kom 1988, och är nu inne på 3e versionen.  Se International Classification of Headache Disorders 3rd edition

Man skiljer med stor detaljrikedom och många underkategorier (med klickbara länkar) upp huvudvärk i ett par kategorier:
Primär huvudvärk
Migrän, spänningshuvudvärk, trigeminusneuralgi och ”andra primära huvudvärkar” såsom hosthuvudvärk, primärt huggande, orgasmhuvudvärk, m fl.
Sekundär huvudvärk
Kärlorsakad, fysiologiska rubbningar, droger/läkemedel/abstinens, infektion, traumatisk,  lokalt orsakad mm.
Neuralgiska /ansiktssmärta.

Meningit

Feber + huvudvärk + nackstelhet finns hos hos 85%
≥ 2 av de 4 symtomen feber, nackstyvhet, huvudvärk och medvetanderubbning finns i 95% av fall med bakteriell meningit.

Allmän påverkan, liksom kognitiv /medvetandepåverkan vanligt. Ilamående.
Nackstelhet inte obligat! Munherpes samtidigt inte ovanligt!
Observera att 1/3 debuterar med generella sepsissymtom: buksmärta, illamående och kräkningar, tom diarréer förekommer.

Enligt en översiktsartikel 2019 är det ännu mindre klassiskt: ”In bacterial meningitis (table 2), the triad of fever, neck stiffness, and decreased consciousness was present in 21.4% to two-thirds of confirmed episodes.^28,35,–37 Headache was present in 51.7%–87%,^35,37,38 fever in 77%–97%,^28,35,–38 and neck stiffness in 50%–88% of the cases.” Lite lugnande var att viral meningit hade aldrig triaden feber, nackstelhet och medvetandepåverkan. Encephalit kan dock ha det…

Encephalit

Red flag: feber + fokal neurologi + huvudvärk: tänk Herpes encephalit.
Vanligaste är HSV: då har 8 av 10 huvudvärk och 9/10 feber.

Migrän

Vanlig orsak till huvudvärk. Typisk migrän är en anamnestisk diagnos, i regel primärvårdsdiagnos. Läs på internetmedicin om diagnos, behandling mm.

Inom akutsjukvården då? Känd migrän som inte är annorlunda enligt patienten behöver inte utredas, men viss förändring av migränen sker ofta över decennierna. Sen debut (efter 40-50 åå är atypiskt, bör utredas. Annorlunda, påtagligt förändrad migrän bör utredas. Tex åskknallshuvudvärk, eller ”migrän” med neurologi bör utredas akut.

Hur vet man att det är migrän då? 
Hereditet ger en ledtråd, ca 70% har en nära släkting m migrän.
Anamnes i regel med prodromal symtom, 10% har alltid aura, 30% har ibland aura, sedan stegrande huvudvärk under någon timme. Ofta svår, pulserande, bultande eller skärande, ofta ensidig, men kan vara bilateral eller tex frontalt lokaliserad. Duration 4-72 timmar, ofta illamående, kräkningar mm.

Statistiskt då?  För följande symtom gäller LR:

• Pulserande
• 4-72h
• Unilateral
• Illamående
• Handikappande

4/5 symtom LR 24 för migrän!
3/5 symtom LR 3,5
2/5 symtom LR 0,41

Läkemedelsutlöst huvudvärk

Mycket vanligt! Ofta diffus, spänningskaraktär, långdragen (>2v), kan orsakas även av vanliga NSAID tex. Huvudvärken förbättras ofta tillfälligt av den medicin som sedan ger mer huvudvärk. Misstänk, överväg att trappa ut mediciner istället för trappa upp, men tar ofta 1-2 veckor innan det blir bra.  I regel primärvårdsnivå eller egenvård.

Kärlorsakad huvudvärk

Subarrachnoidal blödning

Urakut debut, 75% når maximal smärtintensitet inom 1 minut. Ofta occipital smärta.
Ca 2/3 har nackstelhet.
Drygt hälften kräks.
Ca hälften har neurologiska bortfall, men kan vara diskreta.
Av plötslig och kraftig huvudvärk har ca 1/4 SAH.
”2,131 patients with acute headache peaking within 1 hour and no neurologic deficits.⁵⁹ SAH was identified in 6.2%. The combination of age older than 40 years, neck pain or stiffness, loss of consciousness, or onset during exertion resulted in a sensitivity of 98.5% and specificity of 27.5% for SAH”

Stroke:

Stroke patienter har huvudvärk i upp till 1/4 av fallen. Mer vid hemorragisk stroke/blödning: ca 2/3 har huvudvärk. Upp till 60% av patienter med ischemisk stroke i bakre cirkulationen har huvudvärk.

AVM:
Ej sidoväxlande hv, atypisk aura.

Aneurysm:
Huvudvärk + dubbelseende, pupillvidgning

Aneurysm:
Huvudvärk vid effort / host/ kryst

Carotis /vertebralis dissektion:
OBS: tänk på dissektion om atypiska, icke anatomiskt vanligt utbredda symtom hos unga.

55-100% har ansiktssmärta / huvudvärk, eller nack/halssmärta. (hos 30-80% är detta första symtom).
2/3 har strokesymtom, som kan komma många timmar eller dagar senare, och inte alltid följa utbredning för stora kärl. Hos unga med stroke har 25% dissektion som orsak.
Carotisdissektion kan ge olika symtom, från tex Horner, (hos 25%, men då partiellt: ptos, mios eller bara liten pupill ipsilateralt, och inte anhidros!) till större infarkter eller amaurosis. 1/10 har kranialnervsneuropati, i regel nr 12 (hypoglossus) eller nr 9 (glossopharyngeus). OBS: bortfallen från CNS sitter som regel kontralateralt till dissektionen och smärtan, men Horners syndrom och tungmotorikpåverkan kan vara ipsilateralt.
Vertebralisdissektion kan ge ipsilaterala eller bilaterala symtom. Vanligast yrsel, hjärnstamssymtom eller cerebellära symtom. Wallenbergs syndrom (ipsilateral dysmetri, ataxi, hemiplegi och kontralateral förlusta v smärta- och temperaturkänsel)

Behandling: För extrakraniella dissektioner: Kontakt med neurolog, överväg LMWH, (möjligen ASA??)

Temporalisarterit

tuggklaudicatio hos hälften, synpåverkan hos 20%.

I regel följande: (om 3/5 sens 93%, spec 91%)

• > 50 åå,
• Nytillkommen huvudvärk,
• Ömma temporal artärer,
• SR>50,
• onormal biopsi

Sinustrombos

80-90% har akut debuterande, progredierande huvudvärk. I regel utveckling över dagar, men kan ha åskknallsdebut.
90% har staspapill / kramper / medvetandepåverkan i anamnes enligt någon artikel, enligt annan har 50% neurologiska bortfallssymtom.

Misstänk vid koagulationsrubbning, DVT, p-piller, postpartum, graviditet

Utredning med helst MR; men möjligen CT med kontrast.
LP tryck >20-25 i regel

Huvudvärk med ändrade intrakraniella tryck

Tumör huvudvärk

Av patienter som söker för huvudvärk och som inte tidigare har en cancer diagnos, så är <0,1% beroende på cancer – majoriteten är över 50 år. Men av patienter med en cancerdiagnos (särskilt bröst, lunga, malignt melanom) så är det en rätt hög andel av ny tillkommen huvudvärk som beror på metastaser. Faktorer som ökar sannolikhet för metastas är: nytillkommen måttlig – svår huvudvärk av pulserande karaktär. Illamående. Ostadighet. Positiv Babinsky.
Dygnsvariationen verkar lite mindre pålitlig. Klassiskt finns dygnsvariation, med värre på morgonen, illamående, kräkningar som tecken på ökat intrakraniellt tryck.

Bakre skallgropstumor:
Effortuslöst huvudvärk, host- eller krystutlöst huvudvärk.

PRES posterior reversibel leukoencephalopati

Orsakas av flera olika tillstånd, och överlappar delvis med tex hypertensiv encephalopati, preeklampsi, immunologi. SYmtom: huvudvärk, medvetandepåverkan åt något håll, synpåverkan (anopi, kortikal blindhet, aura, synhallucinos mm), ofta kramper.

Diagnos: CT ser efter ett tag. Fundoskopi: Papillödem syns inte alltid. Lp ser måttligt förhöjda proteinnivåer, ej celler.

Intrakraniell hypotension

Idiopatisk intrakraniell hypertension:

Akut obstruktiv hydrocephalus:

Icepick headache

5-30 minuter attacker med huggande stickande svår huvudvärk.

Bra källor att läsa vidare i:

Internetmedicin: Allmänt om smärtgenes. Tar upp smärtmekanismer mm.

Internetmedicin: Huvudvärk allmänt om utredning. Utmärkt om när det är indicerat med CT, MR, Lp mm.

www.ihs-classification.org – länk till en extremt lång klassification med hundratals huvudvärkar.

International Classification of Headache Disorders 3rd edition

Emergency medicin cases: Red flags headache