En vanlig sökorsak. Amerikanska siffror: 3-5% av akutbesöken är hvuvudvärk, 50% spänningsvärk. 10% migrän. <1% har farlig åkomma. Engelska siffror: 10% har potentiellt livshotande orsak till huvudvärk.

Huvudvärk är ett diversifierat symtom. Från allvarligt till benignt, från bråttom till kroniskt. Svårighetsgraden kan vara allt från handikappande och olidlig, till mild – men hur farligt det är avgörs inte av hur ont det är.
Av åskknallshuvudvärk (dvs smärtmaximum inom 1 min) är 1/10 SAH, men andra orsaker finns absolut.

Här följer lite korta sammanfattningar om olika huvudvärkstyper, och indikation för olika undersökningar, såsom CT, Lp.

Internetmedicin har flera bra översikter om huvudvärk

farliga-listan-huvudvark

  • Meningit, encepahlit
  • Blödning: Subarrack (subdural, intrakraniell blödning)
  • Tumör
  • Hypertensiv encephalopati
  • Sinustrombos
  • Dissektion av halskärl
  • Temporalisarterit
  • Glaukom
  • Preeklampsi

En kompletterande Zebralistan:

  • Leukoencephalopati
  • Hypofysär apoplexi
  • Spontan ic hypotension (ca 10% debut m åskknallshuvudvärk, ofta annars diffus huvudvärk, uppresningshuvudvärk)
  • Cerebral vasokonstriktion
  • Idiopatisk intrakraiell hypertension. (Oftast hos unga obesa. Ofta daglig, ev synpåverkan, ev intrakraniell ljudupplevelse. Ofta kopplat till p-piller, tretracyklin, kortison, endokrina obalans eller fosfolipisyndrom)
  • CO intox

Varningssymtom

•Plötslig debut, värsta någonsin – SAH?
•Ökande smärta i mörker – glaukom.
•Med CNS påverkan, RLS el fokalt – meningit / encephalit
•Feber (feber, huvudvärk, fokal neurologi: encephalit? med nackstelhet: meningit?)
•Morgon huvudvärk, ssk m kräkning (ökat intrakraniellt tryck)
•Situation (Utlöst av hostning – krystning – ansträngning talar för högt tryck symtom, TC, Arnold Chiari =lillhjärnsmalformation)
•Neurologi
Riskfaktorer för intrakraniell patologi
•Akut debut
•Ålder >55
•Neurologiska fynd eller nackstelhet

CT/MR för huvudvärk?

En fråga man ofta hamnar i. Nedanstående lista är inte komplett, eller min egen kunskap utan ett hopplock från klokare människor och källor.

Misstänk och gör akut /urakut CT vid blödningsmisstanke

SAH: Klassisk åskknallshuvudvärk skall nå smärtmaximum inom 1 minut och vara > 5 minuter.
Tänk på att CT inom 6 timmar från debut, neuroradiologisk kompetens i bedömning av bilder och van läkare på akuten räcker för att utesluta behandlingskrävande subaraknoidal blödningar utan Lp.

Tänk på att små barn och gamla människor lättare får hematom, skallskador och nackskador vid trauma mot skallen.

Huvudvärk med

  • Åskknallsdebut
  • Kramper /medvetandeförlust
  • Misstänkt stroke / blödning.
  • Antikoagulantia

Misstänk och utred tumör ev via SVF, ofta räcker en modern CT m/u kontrast, alt MR:

  • Krampanfall
  • Neurologiska bortfall, inklusive kranialnverver, men också personlighetsförändring, aggression, apati mm, men också oklar ångest.
  • Nytillkommen huvudvärk med kräkning
  • Staspapill
  • Nytillkommen med hosthuvudvärk, krysthuvudvärk, ansträngningshuvudvärk.
  • Endokrin dysfunktion
  • Misstänkt sinustrombos

Misstänk och utred kärlanomali med CTangio eller MRangio vid:

  • Huvudvärk med medvetandepåverkan: (Misstänk förstås meningit /Encephalit), men också något som påverkar ventriklar och avflöde, tex cystor, tumörer, ArnoldChiari.
  • Hosthuvuvärk /krysthuvudvärk
  • ”Migrän” med atypisk aura, som inte växlar sida. (AVM?).
  • Attackvis huvudvärk med ögonsymtom som dubbelseende eller ensidig pupillvidgning (aneurysm?)
  • Svår ensidig smärta hals/bakom örat /ögat eller nacke (dissektion?)

LP vid huvudvärk?

Meningit / encephalitmisstanke.
Ja, förstås. Men inte fördröj antibiotika hos septiskt och svårt sjuk patient, ge meningitdoser + kortison om Lp förväntas ta >10-15 min! Blododlingar skall säkras, man kan komplettera med PCR på likvor. Viktigt med möjlighet till odling och resistensbestämning även på likvor, men blodhjärnbarriären tar en stund för antibiotika att penetrera (vilket ger tid att ge antibiotika först, LP sen. friska meningen ca 30 min enligt sägen, men infekterade meningier har jag inte letat upp någon uppgift om. Någon som vet?)

SAH misstanke?
Enligt SOS är en CT inom 6 timmar från debut så väl avvägd risk mellan NNT och NNH man kommer – hittar vi ingen blödning då, så finns det sannolikt ingen blödningskälla där patienten vinner på åtgärd av densamma.
Lokala rutiner gäller, men för att få Xantokromi så är sannolikheten störst om man väntar ett tag – kanske 12 timmar. OBS: efter någon vecka eller så, så räcker inte den screeniningtest många lab gör, utan en äkta absorbarnskurva måste utföras, ofta på central lab. Håll koll på vilken metod ditt lab har! Upp till kanske 2-3 v kan man hitta spår av blödning.

Intrakraniell hypertension?
Symtom och statistik som sinustrombos ungefär.  Dvs stegrande huvudvärk under flera dagar, oftast östrogen eller koagulopati inblandat. Oftast illamående, ev synpåverkan. Kan ha staspapill. (I regel neurologi för sinustrombos). LP om CT normal, då för tryckmätning.

Huvudvärkstyper

Vad är det som gör ont när man har huvudvärk, och hur fortleds smärtimpulserna? Jo, supratentoriella strukturer sänder sina impulser via trigeminus, och infratentoriella via de tre övre cervikala nervrötterna. Intrakraniella smärtstrukturer är i regel kärl, hjärnhinnor, extrakraniella allt från leder, till hud, till muskler, till tänder mm.

Det finns många sorters huvudvärk. Den första klassifikationen kom 1988, och är nu inne på 3e versionen.  Se International Classification of Headache Disorders 3rd edition

Man skiljer med stor detaljrikedom och många underkategorier (med klickbara länkar) upp huvudvärk i ett par kategorier:
Primär huvudvärk
Migrän, spänningshuvudvärk, trigeminusneuralgi och ”andra primära huvudvärkar” såsom hosthuvudvärk, primärt huggande, orgasmhuvudvärk, m fl.
Sekundär huvudvärk
Kärlorsakad, fysiologiska rubbningar, droger/läkemedel/abstinens, infektion, traumatisk,  lokalt orsakad mm.
Neuralgiska /ansiktssmärta.

Meningit

Feber + huvudvärk + nackstelhet finns hos hos 85%
≥ 2 av de 4 symtomen feber, nackstyvhet, huvudvärk och medvetanderubbning finns i 95% av fall med bakteriell meningit.
Allmän påverkan, liksom kognitiv /medvetandepåverkan vanligt. Ilamående.
Nackstelhet inte obligat! Munherpes samtidigt inte ovanligt!
Observera att 1/3 debuterar med generella sepsissymtom: buksmärta, illamående och kräkningar, tom diarréer förekommer.

Encephalit

Red flag: feber + fokal neurologi + huvudvärk: tänk Herpes encephalit.

Migrän

Vanlig orsak till huvudvärk. Typisk migrän är en anamnestisk diagnos, i regel primärvårdsdiagnos. Läs på internetmedicin om diagnos, behandling mm.

Inom akutsjukvården då? Känd migrän som inte är annorlunda enligt patienten behöver inte utredas, men viss förändring av migränen sker ofta över decennierna. Sen debut (efter 40-50 åå är atypiskt, bör utredas. Annorlunda, påtagligt förändrad migrän bör utredas. Tex åskknallshuvudvärk, eller ”migrän” med neurologi bör utredas akut.

Hur vet man att det är migrän då? 
Hereditet ger en ledtråd, ca 70% har en nära släkting m migrän.
Anamnes i regel med prodromal symtom, 10% har alltid aura, 30% har ibland aura, sedan stegrande huvudvärk under någon timme. Ofta svår, pulserande, bultande eller skärande, ofta ensidig, men kan vara bilateral eller tex frontalt lokaliserad. Duration 4-72 timmar, ofta illamående, kräkningar mm.

Statistiskt då?  För följande symtom gäller LR:

  • Pulserande
  • 4-72h
  • Unilateral
  • Illamående
  • Handikappande

4/5 symtom LR 24 för migrän!
3/5 symtom LR 3,5
2/5 symtom LR 0,41

Läkemedelsutlöst huvudvärk

Ofta diffus, spänningskaraktär, långdragen (>2v), kan orsakas även av vanliga NSAID tex. Huvudvärken förbättras ofta tillfälligt av den medicin som sedan ger mer huvudvärk. Misstänk, överväg att trappa ut mediciner istället för trappa upp, men tar ofta 1-2 veckor innan det blir bra.  I regel primärvårdsnivå eller egenvård.

Kärlorsakad huvudvärk

Subarrachnoidal blödning

Urakut debut, 75% når maximal smärtintensitet inom 1 minut. Ofta occipital smärta.
Ca 2/3 har nackstelhet.
Drygt hälften kräks.
Ca hälften har neurologiska bortfall, men kan vara diskreta.

AVM:
Ej sidoväxlande hv, atypisk aura.

Aneurysm:
Huvudvärk + dubbelseende, pupillvidgning

Aneurysm:
Huvudvärk vid effort / host/ kryst

Carotis /vertebralis dissektion:
55-100% har ansiktssmärta / huvudvärk, eller nack/halssmärta. (hos 30-80% är detta första symtom)
Carotis kan ge olika symtom, från tex Horner, eller bara liten pupill ipsilateralt till större infarkter. Vertebralis kan ge yrsel, hjärnstamssymtom eller cerebellära symtom.

Temporalisarterit

tuggklaudicatio hos hälften, synpåverkan hos 20%.

I regel följande: (om 3/5 sens 93%, spec 91%)

  • > 50 åå,
  • Nytillkommen huvudvärk,
  • Ömma temporal artärer,
  • SR>50,
  • onormal biopsi

Sinustrombos

80-90% har akut debuterande, progredierande huvudvärk. I regel utveckling över dagar, men kan ha åskknallsdebut.
90% har staspapill / kramper / medvetandepåverkan i anamnes enligt någon artikel, enligt annan har 50% neurologiska bortfallssymtom.

Misstänk vid koagulationsrubbning, DVT, p-piller, postpartum, graviditet

Utredning med helst MR; men möjligen CT med kontrast.
LP tryck >20-25 i regel

Huvudvärk med ändrade intrakraniella tryck

Tumör huvudvärk

Klassiskt finns neurologi, även om diskret.
Klassiskt finns dygnsvariation, med värre på morgonen, illamående, kräkningar som tecken på ökat intrakraniellt tryck.

Bakre skallgropstumor:
Effortuslöst huvudvärk, host- eller krystutlöst huvudvärk.

Intrakraniell hypotension

Uppresningshuvudvärk, diffus.
15% debuterar med åskknalls huvudvärk

Idiopatisk intrakraniell hypertension:

Oftast hos ung, obes.
Daglig huvudvärk. Ev synpåverkan och stasbild.
Ev intrakraniell ljudupplevelse.
Evutlöst av p-piller, tetracyklin, A vid, kortison, endokrin obalans, fosfolipidsyndrom.

Akut obstruktiv hydrocephalus:

Plötsligt påkommen, ofta e huvudrörelser eller valsalva.
Ev kräkning, dimsyn, obskurationer. Om hosthuvudvärk sitter i 30 min: misstänkt Arnold Chiari.

Icepick headache

5-30 minuter attacker med huggande stickande svår huvudvärk.

 

Svenska bra källor att läsa vidare i:

Internetmedicin: Allmänt om smärtgenes. Tar upp smärtmekanismer mm.

Internetmedicin: Huvudvärk allmänt om utredning. Utmärkt om när det är indicerat med CT, MR, Lp mm.

www.ihs-classification.org – länk till en extremt lång klassification med hundratals huvudvärkar.

International Classification of Headache Disorders 3rd edition