Angioödem kan vara uttryck för ett livshotande tillstånd men är ibland också ett tillstånd som vi riskerar att missa som egen entitet, eller som symtom på annan sjukdom, alternativt överbehandla som anafylaxi, och missa underliggande sjukdom.

Anafylaxi

Angioödem kan vara en del av ett anafylaktiskt syndrom. För anafylaxidiagnos krävs engagemang av  minst två organsystem, varav ett cirkulatoriskt /repspiratoriskt.

För anafylaxi grad 1-3 är viktigaste behandlingen adrenalin o,3 mg im!  (för barn + vb symtomatisk resuscitering. För anafylaxi och övrig allergi: ge 10 st Betapred + dubbel dos antihistamin. Läkemedelsboken skriver bra om anafylaxi: gradering, övervakning och behandling.

Notera att gränsen mellan allergi/överkänslighet och anafylaxi går vid cirkulationspåverkan, upprepade kräkningar, ökande buksmärta, heshet eller bronkpåverkan. Att ha angioödem eller läppsvullnad kvalar inte in som anafylaxi isolerat. (Se nedan)

Anafylaxi kan orsakas av IgE aktivering, men även IgM, IgG eller komplementaktivering. Även icke immunologiska lekotriener eller direkt frisättning av histamin kan ge anafylaxi.  Nedanstående figur är från läkemedelsboken 2018.

 

 

Angioödem – patofysiologi

Angioödem åstadkoms av en kärldilatation som medför svullnad i lucker vävnad, i regel subkutant, men också submuköst. Oftast sitter det assymetriskt, ofta ansikte, läppar, tunga, men kan drabba extremiteter eller tarmväggar (ger då kraftig koliksmärta, och ibland sekundär cirkulatorisk påverkan) Utlösande patofysiologi kan vara IgE, (men IgG, IgM och även Histamin eller Bradykinin. I sällsynta fall är det mer mekaniska orsaker.

Angioödem kan alltså triggas av ett antal olika faktorer, och symtombilden skiljer sig endast lite åt.

  1. Mastceller eller basofila celler stimuleras (av IgE, IgG, IgM) och frisätter histamin, alternativt kan olika stimuli starta histaminfrisättning direkt. Det kan vara ackompanjerat av histaminsymtom med klåda/urtikaria eller ej. Kommer som regel inom minuter, eskalerar inom en timme, möjligen timmar, och ger vika på 24-48 timmar.
  2. Bradykininmedierat, då ofta påkommande under många timmar, och med en duration på 2-4 dagar. Ofta läppar, tunga och ansikte. Kan vara smärtsamma.

Handläggning

ABC.
Även isolerade angioödem kan i och med sin placering hota luftväg, och då krävs mycket hög luftvägskompetens för hantering.

Tänk primärt anafylaxi, särskilt om allmänpåverkan, cirkulationspåverkan, gastrointestinala symtom, bronkobstruktion. Anafylaxi behandlas primärt med adrenalin, men även antihistamin och kortison.

Om misstanken är allergiskt, dvs histaminutlöst angioödem (men inte anafylaxi,) dvs mastcellsaktivering med också urtikaria och klåda tex, så är behandlingen antihistamin och kortison tills symtomatisk lindring, ev förlängd kur 3-5 dagar.

Om isolerat angioödem – bradykininutlöst? Dvs opåverkad patient och ingen klåda / urtikaria (men möjligen hudutslag, se hereditärt angioödem), så överväg möjligheten av bradykininutlöst angioödem, i vilket fall man har mindre verkan av  kortison och antihistamin. Behandlingen då är hos helt stabil patient att ta prover för utredning, sluta med NSAID och ACEhämmare, och avvakta. Vid behov av behandling så kan man ge bradykinin-receptor antagonists (Ikataibant / firazyr),  C1 inhibitor koncentrat (tex Berinert) eller färsk frusen plasma. Även antihistamin, kortison och adrenalin kan provas. För utredning och behandling förebyggande, eller vid återkommande angioödem så bör allergologen handa dessa patienter.

En sorts klassifikation

Anafylaktiskt angioödem
En äkta typ 1 allergi triggar IgE som startar degranulering i mastceller, med kärlläckage och angioödem som resultat.

Quincke ödem
Histaminberoende angioödem utan urtikaria, incidens 1/1 000

ACE-relaterat angioödem,
Sitter som regel i ansikte (tunga, läppar, men ej munbotten).
Kommer under loppet av timmar, varar 2-4 dagar. Kan komma snart efter insättande av ACE-hämmare, men också efter flera års behandling.
incidens 1-5/1000 behandlade med ACE-hämmare. (ARB kan ge angioödem också!)
NSAID relaterat angioödem
0,1-0,3% av behandlade patienter drabbas av angioödem
Hereditärt angioödem
Ärftlig brist på C1 inhibitor. Prevalens ca 2/100.000, eller ca 200 patienter i Sverige.
C1INH är ett reglerande hormon till kompletentfaktor 1, och brist leder till ansamling av C2 och C4, som i sin tur ger ökade nivåer kallikrein och därmed ökade nivåer av bradykinin som medför läckage i kapillärer.
Notabelt är att ca 20-25% är nymutationer, och familjeanamnes alltså inte är allenarådande.
Mer än hälften har prodromalsymtom (olust, irritation, känselpåverkan), 60% har ett lite girlang eller hönsnätsliknande utslag, som ser ut som urtikaria, men som inte kliar så mycket.
Förvärvat angioödem
prevalens 1/250 000 , dvs ca 40 personer i Sverige. Orsaken är en förvärvad C1inhibitor brist, och kopplat till kronisk infektion, autiimmun sjukdom eller malignitet, oftast lymfoproliferativ sjukdom.
Idiopatiskt angioödem
Det är inte ovanligt at man inte finner någon orsak. I en studie från ett högspecialiserat centrum om angioödem så var 38% idiopatiskt.
Capillaryleaksyndrom
150 kända fall. I världen
Pseudoangioödem
tex V Cavasuperiorsyndrom, där venös stas ger kärldilatation med svullnad.

Laboratorieprov

För ev differentialdiagnoser som infektion, generellt ödem mm tas riktade prover.
En rimlig basutredning är elstatus, leverstatus, CRP, SR, blodstatus m diff. S-tryptas vid misstanke om anafylaxi. C4 vid misstanke om hereditärt angioödem (99% sensitivitet).
S-Tryptas för ev IgE reaktion – tas inom 3 timmar, ej akutprov. Vid anafylaxi, dvs IgE reaktion så kan S-Tryptas bidra till diagnos, men är ej 100% vare sig specifikt eller sensitivt.
Hereditära angioödem utredningsprover:
C1-INH-nivå (= C1 inhibitor.)
Görs vid alla universitetssjukhus men aldrig akut. 85 % av individer med HAE har typ I med sänkta nivåer av C1-INH.
C1-INH-funktion
För diagnostik av de ca 15 % som har HAE typ II krävs funktionsanalys. HAE typ II kännetecknas av C1-INH med sänkt, normal eller förhöjd nivå av det förändrade proteinet med nedsatt aktivitet. Denna analys sker ännu endast i Huddinge, Lund och Uppsala.
Komplementfaktor C4
Kan tas som akutprov. Är sänkt hos mer än 99 % av patienterna/individerna under anfall. Mellan anfallen kan C4 dock vara normalt.
KomplementfaktorC1q

Förvärvad form, ofta förknippad med lyfoproliferativ sjukdom.

Förvärvat angioödem.
Vid insjuknade över 35-40 års ålder är förvärvat angioödem (AAE) en differentialdiagnos.  Man finner då vanligen en låg nivå av C1-INH, C4 och C1q.
AAE har vanligen samband med malign sjukdom, alternativt autoimmun, eller kronisk infektion.

Allergi, anafylaxi gradering

Allergisk reaktion, ej anafylaxi

Klåda, urtikaria, angioödem, flush. Konjunktivit, rhinit. Illamående, kräkning, lindrig buksmärta. Klåda mun, läppsvullnad, svullnadskänsla mun och svalg. Trötthet.

Anafylaxi grad 1

Ovanstående + Ökande buksmärta, upprepade kräkningar, diarre. Heshet, Lindrig bronkobstruktion. Uttalad trötthet, rastlös, oro

Anafylaxi grad 2

Ovanstående + Medelsvår bronkobstruktion. Skällhosta. Katastrofkänsla, rastlöshet.

Anafylaxi grad 3

Ovanstående och/eller Svår bronkobstruktion /andningsstopp. Arytmier, hypotension, hjärtstopp, chock. Förvirring. Medvetandepåverkan.

Referenser:

Socialstyrelsen om ovanliga sjukdomar, hereditärt angioödem.

Internetmedicin, Janne Björkander om hereditärt angioödem och bla behandling

Up-to-date om angioödem, för inloggning via vgr

Läkemedelsboken, anafylaxi.