Vanlig sökorsak. Ofta söker vi DVT, suckar lite över den dåliga kliniska träffsäkerheten vid undersökning (50%… viss ljusning finns i att erfaren akutläkare enligt vissa studier faktiskt slår statistiken), lutar oss mot Wells score, svär lite över positiva pdDimer (har ni ålderskorrigerade värden hos er förresten? Visste ni att bäst före datum för sensitivitet är 2-3 veckor?). Men men – ett svullet smärtande ben kan vara så mycket mer!

farliga-listan

Smärtande el svullen extremitet:
De farliga tillstånd vi aktivt värderar sannolikheten av:

  • Artär emboli /kritisk ischemi /aortadissektion till ben (Smärtande, vit)
  • Venös trombos (Statusundersökning kan vare sig påvisa eller utesluta DVT. Wells score i kombination med pddimer vb används). Även muskelvenstromboser och ytliga tromboflebiter med trombos kan kräva behandling med antikoagulantia, se vårdprogram. Observera att V Femoralis Superficialis klassas som en DJUP ven.)
  • Phlegmasia cerulea dolens: specialfall med hög DVT, som ger ischemi av ben, oftast vä pga stor venös trombos, stas, kompression av underliggande artär. Heparin – ev op.
  • Kompartmentsyndrom (ökat vävnadstryck, ger klassiskt Pain out of proportion, Pallor, Pulseless, Paresis, Parestesiea)
  • Allvarlig infektion, nekrotiserande fascit.
  • Fraktur och senrupturer.
  • Vaskulit
  • hjärtsvikt, njursvikt, albuminsvikt – men oftast då bilateralt och andra symtom.

Trombomboli

SUs utmärkta vårdprogram svarar på de flesta frågor om handläggning av konstaterad DVT, PE och tromboflebiter. Hänvisar till denna och internetmedicin, för Wells score mm.

Statistik DVT:

DVT prevalensen är 1-3 promille, men hos 80+ upp till 1% årligen.
Men hur ofta är det som de emboliserar? Hos symtomatisk DVT har ca 50% påvisbara lungembolier, dock ofta icke symtomatiska. Risken för underbehandlad DVT att ge PE är ca 8% på 10 dgr.
Recidiverande symtom efter DVT:
Wells score i kombination med ev pDdimer används för risk stratifiering.
Recidiv trombos är svårundersökta. Det finns stöd för att pdDimer kan användas på sedvanligt vis. Ultraljud dock mer svårvärderat – egentligen skall flebografi göras.
Stora tromboser medför ett posttrombotiskt syndrom i ca 30%.

Distala isolerade tromboser i vaden, stopp i höjd m fossa poplitea.

Evidensen finns inte riktigt för behandling, expektans eller ens risk för propagation och embolisering. (Risker från 0-20% finns i studier), men det finns också studier som talar för att distala tromboner emboliserar i lika hög utsträckning som mer proximala.

Djupa eller ytliga vener?

Det kan vara nog så klurigt. Här är en bild med de vener som räknas som djupa markerade.

 

Kritisk ischemi i extremitet

Smärtande vit extremitet – de klassiska 6 P:

  • Pain
  • Pallor
  • Parasthesias
  • Pulselessness
  • “Poikilothermia”
  • Paralysis

Men – smärta kommer först, kan vara det enda tecknet. Värre i högläge/bättre i nedsänkt läge? Parestesier /känslerpåverkan kan vara ett tidigt tecken: testa med 2PD.

Tänk på Blå Tå syndrom: smärtsam blå distal del, tex tå, pga emboli. behandlas som kritisk emboli.

Compartmentsyndrom:

Kompartment i ben.png

Symtom

  • ökande ”pain out of proportion”, ofta molande värk.
  • Påverkad sensibilitet (jmfr kritisk ischemi ovan, testa m 2PD är mer sensitivt)
  • Smärta vid passiv stretch av muskler.
  • Sent fynd: muskelsvaghet
  • Smärta, svullnad i kompartment.
  • Om pulsarna försvinner är det ett mycket sent tecken.

Man kan tänka att symtomen kommer i tre faser:

Första fasen är svullnad, ödem, och en konsistensökad ”trä-liknande” muskelbuk (tyvärr inte så sensitivt, palpation har en sensitivitet på 50%, dvs kasta krona och klave är lika bra)
Andra fasen är ischemisk smärta, svår smärta även i vila. Pain out of proportion i förhållande till traumat tex. Ökad smärta vid passiv extension av aktuell muskelloge är ett kardinalsymtom och anses vara ett tidigt sensitivt tecken, men kan också saknas.
Tredje fasen är mer diffus i tid, men innebär parestesier och sensibilitetspåverkan som kan komma 1/2-2 timmar efter skadan, motorisk dysfunktion som kommer inom 2-4 timmar. Blekhet eller uteblivna pulsar är sällsynt. Paralys är ett sent fynd. Vid endast parestesier, inte muskelpåverkan, så ger operation inom 4 timmar god prognos.

Man talar både om akut kompartmentsyndrom som kommer inom 3-6 timmar, och om kronisk kompartmentsyndrom som är växlande och växande över tid, ansträngningsrelaterat ofta.

Undersökning misstänkt kompartment syndrom i ben:

  • Anteriora kompartment testa passiv plantarflektion. Kan ha svag dorsiflektion ankel, kan tappa känsel mellan stortå och dig 2.
  • Laterala kompartment: smärta vid passiv ankel inversion, ev svaghet i utåtförande av ankel.
  • Posteriort finns två kompartment: ytligt: testa med passiv ankel dorsiflektion. Djupa kompartment: Testa m passiv tå extension, kan ha svag tå flektion.

Diagnos:
Mäta trycket i kompartment: men det är smärtsamt! Vid lägre misstankegrad: upprepa undersökning monitorera, lägg in. Muskeltryck normalt = 2-10 mm Hg, buktryck <20 mmHg.

Tryckmätning sker i regel med manuell manometern. (tex Strykers apparat), fyll nål m koksalt, spruta ut en droppe, sen förs nålen in i muskelvävnaden och man sprutar ut en mängd CaCl i vävnaden och motståndet mäts
Ett alternativ är en vanlig 18 gaugenål som kopplas till ett artärtrycksset.

Att tolka tryckmätningsvärden:
Perfusionstryck = MAP – vävnadstryck. Ett PP<40 är farligt.

Ett annat föreslaget mått är ACS delta-tryck = diastoliskt tryck – vävnadstryck = perfusionstryck.
Om skillnaden bara är 20-30 mmHg är det indikation för fasciotomi.

Enkelt uttryckt – överväg fasciotomi vid:
Vävnadstryck på > 30 mmHg
Ett deltatryck <30

Behandling:
Kirurgisk. Fram till dess: lindra tryck: håll i/nedanför hjärthöjd, sörj för god perfusion, avlasta från förband, reponera frakturer, smärtlindring, syrgas, vätska. Fastande för ev fasciotomi.

Nekrotiserande fascit

Hemolytiska Streptokocker grupp A vanligast, men vid bukfokus/genitalt fokus kan blandflora förekomma. Den klassiska gasbranden av Clostridium perfringens är mer sällsynt.

Symtom:

Svår smärta med diskreta symtom.
Hudsymtom inga eller mycket diskreta intialt. Huden kan vara lätt rodnad – om blåröd missfärgning eller blodiga bullae visar sig är det i regel senare i förloppet, men det är rätt specifikt (runt 95%).
Ofta infektionstecken eller sepsis, men bara runt hälften har feber från början.

Behandling: misstänk vid pain out of proportion. Odla från blod, vävnad (inklusive vävnadsbitar i rör utan tillsats, som sänds till lab för snabb mikroskopi). Antibiotika utifrån misstänkt fokus. Röntgen och CT kan bidra, men vid misstanke: överväg operation.

Referenser

https://emergencymedicinecases.com/episode-28-aortic-dissection-acute-limb-ischemia-compartment-syndrome/

Sus vårdprogram för trombemboli

ABC läkartidningen om DVT, men 2006.

Åldersrelaterad pdDimer enligt REBEL EM.

Fernando et al. (2019) Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 269:58-65. PMID: 29672405