Vanlig sökorsak. Ofta söker vi DVT, suckar lite över den dåliga kliniska träffsäkerheten vid undersökning (50%… viss ljusning finns i att erfaren akutläkare enligt vissa studier faktiskt slår statistiken), lutar oss mot Wells score, svär lite över positiva pdDimer (har ni ålderskorrigerade värden hos er förresten? Visste ni att bäst före datum för sensitivitet är ett par veckor?). Men men – ett svullet smärtande ben kan vara så mycket mer!

farliga-listan

Smärtande el svullen extremitet:
De farliga tillstånd vi aktivt värderar sannolikheten av:

  • Artär emboli /kritisk ischemi /aortadissektion till ben (Smärtande, vit)
  • Venös trombos (Statusundersökning kan vare sig påvisa eller utesluta DVT. Wells score i kombination med pddimer vb används). Även muskelvenstromboser och ytliga tromboflebiter med trombos kan kräva behandling med antikoagulantia, se vårdprogram. Observera att V Femoralis Superficialis klassas som en DJUP ven.)
  • Phlegmasia cerulea dolens: specialfall med hög DVT, som ger ischemi av ben, oftast vä pga stor venös trombos, stas, kompression av underliggande artär. Heparin – ev op.
  • Kompartmentsyndrom (ökat vävnadstryck, ger klassiskt Pain out of proportion, Pallor, Pulseless, Paresis, Parestesiea)
  • Allvarlig infektion, nekrotiserande fascit.
  • Fraktur och senrupturer.
  • Vaskulit
  • hjärtsvikt, njursvikt, albuminsvikt – men oftast då bilateralt och andra symtom.

Trombomboli

SUs utmärkta vårdprogram svarar på de flesta frågor om handläggning av konstaterad DVT, PE och tromboflebiter. Hänvisar till denna och internetmedicin, för Wells score mm.

Statistik DVT:

DVT prevalensen är 1-3 promille, men hos 80+ upp till 1% årligen.
Men hur ofta är det som de emboliserar? Hos symtomatisk DVT har ca 50% påvisbara lungembolier, dock ofta icke symtomatiska. Risken för underbehandlad DVT att ge PE är ca 8% på 10 dgr.
Recidiverande symtom efter DVT:
Wells score i kombination med ev pDdimer används för risk stratifiering.
Recidiv trombos är svårundersökta. Det finns stöd för att pdDimer kan användas på sedvanligt vis. Ultraljud dock mer svårvärderat – egentligen skall flebografi göras.
Stora tromboser medför ett posttrombotiskt syndrom i ca 30%.

Distala isolerade tromboser i vaden, stopp i höjd m fossa poplitea.

Evidensen finns inte riktigt för behandling, expektans eller ens risk för propagation och embolisering. (Risker från 0-20% finns i studier), men det finns också studier som talar för att distala tromboner emboliserar i lika hög utsträckning som mer proximala.

 

Kritisk ischemi i extremitet

Smärtande vit extremitet – de klassiska 6 P:

  • Pain
  • Pallor
  • Parasthesias
  • Pulselessness
  • “Poikilothermia”
  • Paralysis

Men – smärta kommer först, kan vara det enda tecknet. Värre i högläge/bättre i nedsänkt läge? Parestesier /känslerpåverkan kan vara ett tidigt tecken: testa med 2PD.

Tänk på Blå Tå syndrom: smärtsam blå distal del, tex tå, pga emboli. behandlas som kritisk emboli.

Compartmentsyndrom:

Kompartment i ben.png

Symtom

  • ökande ”pain out of proportion”, ofta molande värk.
  • Påverkad sensibilitet (jmfr kritisk ischemi ovan, testa m 2PD är mer sensitivt)
  • Smärta vid passiv stretch av muskler.
  • Sent fynd: muskelsvaghet
  • Smärta, svullnad i kompartment.
  • Om pulsarna försvinner är det ett mycket sent tecken.

Undersökning misstänkt kompartment syndrom i ben:

  • Anteriora kompartment testa passiv plantarflektion. Kan ha svag dorsiflektion ankel, kan tappa känsel mellan stortå och dig 2.
  • Laterala kompartment: smärta vid passiv ankel inversion, ev svaghet i utåtförande av ankel.
  • Posteriort finns två kompartment: ytligt: testa med passiv ankel dorsiflektion. Djupa kompartment: Testa m passiv tå extension, kan ha svag tå flektion.

Diagnos:
Mäta trycket i kompartment: men det är smärtsamt! Vid lägre misstankegrad: upprepa undersökning monitorera, lägg in.

Behandling:
Kirurgisk. Fram till dess: lindra tryck: håll i hjärthöjd, sörj för god perfusion, smärtlindring, syrgas, vätska.

 

 

 

 

Referenser

https://emergencymedicinecases.com/episode-28-aortic-dissection-acute-limb-ischemia-compartment-syndrome/

Sus vårdprogram för trombemboli

ABC läkartidningen om DVT, men 2006.

Åldersrelaterad pdDimer enligt REBEL EM.