Vanlig sökorsak. Ofta söker vi DVT, suckar lite över den dåliga kliniska träffsäkerheten vid undersökning (50%… viss ljusning finns i att erfaren akutläkare enligt vissa studier faktiskt slår statistiken), lutar oss mot Wells score, svär lite över positiva pdDimer (har ni ålderskorrigerade värden hos er förresten? Visste ni att bäst före datum för sensitivitet är 1-2 veckor?). Men men – ett svullet smärtande ben kan vara så mycket mer!
Smärtande el svullen extremitet:
De farliga tillstånd vi aktivt värderar sannolikheten av:
- Artär emboli /kritisk ischemi /aortadissektion till ben (Smärtande, vit)
- Venös trombos (Statusundersökning kan vare sig påvisa eller utesluta DVT. Wells score i kombination med pddimer vb används). Även muskelvenstromboser och ytliga tromboflebiter med trombos kan kräva behandling med antikoagulantia, se vårdprogram. Observera att V Femoralis Superficialis klassas som en DJUP ven.)
- Phlegmasia cerulea dolens: specialfall med hög DVT, som ger ischemi av ben, oftast vä pga stor venös trombos, stas, kompression av underliggande artär. Heparin – ev op.
- Kompartmentsyndrom (ökat vävnadstryck, ger oproportionerlig smärta, parestesier)
- Allvarlig infektion, nekrotiserande fascit.
- Fraktur och senrupturer.
- Vaskulit
- hjärtsvikt, njursvikt, albuminsvikt – men oftast då bilateralt och andra symtom.
- Charcot fot
- Osteomyelit
- Plantarfascit
Trombomboli
SUs utmärkta vårdprogram svarar på de flesta frågor om handläggning av konstaterad DVT, PE och tromboflebiter. Hänvisar till denna och internetmedicin, för Wells score mm.
Statistik DVT:
DVT prevalensen är 1-3 promille, men hos 80+ upp till 1% årligen.
Men hur ofta är det som de emboliserar? Hos symtomatisk DVT har ca 50% påvisbara lungembolier, dock ofta icke symtomatiska. Risken för underbehandlad DVT att ge PE är ca 8% på 10 dgr.
Recidiverande symtom efter DVT:
Wells score i kombination med ev pDdimer används för risk stratifiering.
Recidiv trombos är svårundersökta. Det finns stöd för att pdDimer kan användas på sedvanligt vis. Ultraljud dock mer svårvärderat – egentligen skall flebografi göras.
Stora tromboser medför ett posttrombotiskt syndrom i ca 30%.
Distala isolerade tromboser i vaden, stopp i höjd m fossa poplitea.
Evidensen finns inte riktigt för behandling, expektans eller ens risk för propagation och embolisering. (Risker från 0-20% finns i studier), men det finns också studier som talar för att distala tromboner emboliserar i lika hög utsträckning som mer proximala.
Djupa eller ytliga vener?
Det kan vara nog så klurigt. Här är en bild med de vener som räknas som djupa markerade.
Kritisk ischemi i extremitet
Smärtande vit extremitet – de klassiska 6 P:
- Pain
- Pallor
- Parasthesias
- Pulselessness
- “Poikilothermia”
- Paralysis
Men – smärta kommer först, kan vara det enda tecknet. Värre i högläge/bättre i nedsänkt läge? Parestesier /känslerpåverkan kan vara ett tidigt tecken: testa med 2PD.
Tänk på Blå Tå syndrom: smärtsam blå distal del, tex tå, pga emboli. behandlas som kritisk emboli.
Kompartmentsyndrom – se inlägg
Extremt smärtsam ischemi pga ökat tryck i muskelloger. Vanligast i extremiteter, efter trauma.
Opereras vid misstanke med fasciotomi.
Nekrotiserande fascit – se inlägg
Ytterligare en diagnos med Pain out of proportion. Dessutom är diagnosen operation.
Charcot fot – se inlägg
En farlig och akut åkomma: varm, rodnad, svullen mellanfot, som dock inte gör så ont, bleknar vid lyft
Behandlas med avlastning. Diagnosticeras med MR.
Osteomyelit, plantarabscess
Osteit eller djup abscess såsom plantarabscess (mindre sannolikt om ej sår föreligger på hudyta)
Referenser
Sus vårdprogram för trombemboli
ABC läkartidningen om DVT, men 2006.
Åldersrelaterad pdDimer enligt REBEL EM.
Fernando et al. (2019) Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 269:58-65. PMID: 29672405