Bröstsmärta är en av de vanligaste diagnoserna på akuten. Av dem som söker på en akut mottagning med bröstsmärta kan man finna många diagnoser: i runda slängar på en svenska akutmottagning:

  • 15-20% har AKS = akut koronart syndrom
  • 20 % har muskuloskeletala symtom
  • 15 % har gastrointestinala symtom
  • <1% har lungemboli eller aortadissektion
  • Men: av dem över 80 år har >70% AKS! (se LT tabellen nedan för LR!)

farliga-listan-brostsmarta

  • (Akut) koronart syndrom
  • Aorta dissektion
  • Lungemboli
  • Pericardit/Tamponad
  • Övertryckspneumothorax
  • Esophagus ruptur
  • Allvarlig infektion /pneumoni

Om AKUT KORONART SYNDROM

Mortaliteten är nuförtiden lägre i AKS, men behandlingen är tidskritisk.
När jag letar siffror får jag lite motsägande siffror. Enligt SWEDEHEART så kommer 11% av dem som sjukhusvårdas för en förstagångsinfarkt att få en ny infarkt, eller dö inom ett år. Å andra sidan: av sjukhusvårdade patienter med hjärtinfarkt, så avled 12,5% inom 28 dagar.

Ett sätt är att se på SYMTOM, STATISTIK och FYND (som vanligt med andra ord):

Symtom som ökar sannolikhet för koronar sjukdom:

De anamnestiskt mest specifika symtomen på AKS är:

  • Utstrålning (båda armar LR 7, ena LR+2-3)
  • Kallsvetting
  • Kräkning
  • Ansträngningskorrelation, fråga gärna om de senaste veckorna och ansträngning!

Symtom som sänker sannolikhet för koronar sjkd:

  • Pleuritisk LR+ 0,3 – Andningskorrelerad
  • Palpabel LR+ 0.2-0,4
  • Punktformad: (har inte siffror på exakt LR, men 5-6% av AKS patienterna uppger punktformad smärta…)

Statistik/riskfaktorer & sannolikhet för koronar sjkd:

  • Ålder
  • Tidigare hjärtstjukdom
  • Diabetes
  • Hereditet
  • Metabola syndromet

Ur LT; väldigt användbar tabell!

angina-statistik-ur-lt

MEN: Enligt en studie som kom nyligen 2017 så har diabetespatienter minskar risken för hjärtkärlkomplikationer kraftigt. (Gudbjörnsdottir).
Och enligt Framingham studien ökade inte antalet traditionella riskfaktorer risken för MI. Märkligt? 

https://www.dropbox.com/s/pb0s9tjz13sgv4l/Sk%C3%A4rmklipp%202017-02-04%2016.21.44.png?dl=0

Simon Carley Do risk factors really factor? #SMACCGold

Fynd som ökar sannolikheten för koronar sjukdom:

  • STlyft LR+11
  • nytt grenblock LR+6
  • ST sänkning LR+3
  • Ny Qvåg: LR+4
  • Tvågsförändringar LR+3
Bröstsmärta = AKS
Symtom LR Status EKG /rtg
Utstrålning t båda armar 7,1 BT < 90 3,1 ST lyft 11
Utstrålning hö skuldra 2,9 Rassel 2,1 Nytt grenblock 6,3
Utsträlning vä arm 2,3 sympatikuspåslag 2 Ny Q 3,9
Lägesberoende vass 0,3 STsänkningar 3,2
Palpabel 0,2-0,4 Tvägs förändringar 3,1

Fynd som ökar sannolikheten för aortadissektion:

Brsm asymtom = Aortadissektion  LR  Status  LR Rtg/lab   LR
Skärande smärta 10 Fokal neurologi 33 Stor aorta /medastinum på rtg 3,4
Migrerande smärta 7,5 Diastoliskt blåsljud 4,9 Vä grenblock på EKG 3,2

 

ADD score för aortadissektion

Se inlägget om aortadissektion

Ett antal riskmarkörer: hereditärt, anamnestiskt, statusmässigt och undersökningsresultat, som sammanvägs till en score.  ADD score är intressant, men materialet som den bygger på är IRAD registret, och det kan ge en oproportionerligt hög pretestprobability. Det bygger på en grupp utvalt misstänkta symtom: incidens runt 20%, vilket inte speglar en akutmottagnings incidens för bröstsmärta.

Då hög sensitivitet för några riskfaktorer, men ingen rule out, ingen rule in. 2048872614527010

 

EKG, bröstsmärta och lungemboli:

ECG findings in Pulmonary Embolism

  • Sinus Tachycardia (only 30-50%)
  • SIQIII or SIQIIITIII  , a.k.a. Rightward Axis (not sensitive or specific)
  • New RBBB or incomplete RBBB
  • Superventricular tachydysrhythmias
  • Ventricular dysrhythmias
  • ST-segment  elevations or depressions
  • New TWI’s, especially in anteroseptal +/- inferior leads = Acute Pulmonary Hypertension = PE until proven otherwise!

75  sensitivitet och upp till 99% specificitet för PE och nytillkomna T neg i V1-V3 + -avR och III. (anteroseptalt + inferiort.)

 

Kosuge M et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves.Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):817-21

  • In patients with acute PE, negative T waves were commonly present in leads II, III, aVF, V1, and V2, but were less frequent in leads I, aVL, and V3 to V6 (p <0.05).
  • Negative T waves in leads III and V(1) were observed in only 1% of patients with ACS compared with 88% of patients with acute PE (p <0.001).
  • The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of this finding for the diagnosis of APE were 88%, 99%, 97%, and 95%, respectively.
  • In conclusion, the presence of negative T waves in both leads III and V1 allows acute PE to be differentiated simply but accurately from ACS in patients with negative T waves in the precordial leads.

Witting MD, Mattu A, Rogers R, Halvorson C. Simultaneous T-wave inversions in anterior and inferior leads: an uncommon sign of pulmonary embolism. J Emerg Med, 2012 Aug;43(2):228-35.