Bröstsmärta är en av de vanligaste diagnoserna på akuten. Av dem som söker på en akut mottagning med bröstsmärta kan man finna många diagnoser: i runda slängar på en svenska akutmottagning:

  • 15-20% har AKS = akut koronart syndrom
  • 20 % har muskuloskeletala symtom
  • 15 % har gastrointestinala symtom
  • <1% har lungemboli, <0,1% aortadissektion
  • Men: av dem över 80 år har >70% AKS! (se LT tabellen nedan för LR!)

Det finns över hundra olika differential diagnoser till symtomet bröstsmärta. Det finns några få som är tidskritiska och potentiellt livshotande. I första hand är det dessa diagnoser vi skall inrikta oss på vid ett besök på akutmottagningen. Är listan komplett? Nej, självklart inte, tex Acute Chest vid sicklecellanemi och kriser är inte med. Tumörer är inte med. Det finns mycket som inte är med, så magkänslan av att det är farligt, att något inte stämmer skall man självklart ta hänsyn till.
Både sin egen, annan personals och patientens.

Men ändå, lär du dig farliga listan som en automatiserad dropdown lista att överväga med automathjärnan, så blir din dag lättare, och patientens besök säkrare.

farliga-listan-brostsmarta

  • (Akut) koronart syndrom
  • Aorta dissektion
  • Lungemboli
  • Pericardit/Tamponad
  • Övertryckspneumothorax
  • Esophagus ruptur
  • Allvarlig infektion /pneumoni

Anamnes, status och mönsterigenkänning leder till olika diffdiagnoser som skall sannolikhetsvärderas. Det är smart att lära sig de frågor som ändrar sannolikheten för de viktigaste tillstånden.

Om AKUT KORONART SYNDROM

Mortaliteten är nuförtiden lägre i AKS, men behandlingen är tidskritisk.
När jag letar siffror får jag lite motsägande siffror. Enligt SWEDEHEART så kommer 11% av dem som sjukhusvårdas för en förstagångsinfarkt att få en ny infarkt, eller dö inom ett år. Å andra sidan: av sjukhusvårdade patienter med hjärtinfarkt, så avled 12,5% inom 28 dagar.

Ett sätt är att se på SYMTOM, STATISTIK och FYND (som vanligt med andra ord):

Symtom som ökar sannolikhet för koronar sjukdom:

De anamnestiskt mest specifika symtomen på AKS är:

  • Utstrålning (båda armar LR 2,6 – 7 enligt olika studier, ena LR+2-3)
  • Kallsvetting
  • Kräkning
  • Ansträngningskorrelation, fråga gärna om de senaste veckorna och ansträngning!
  • (”typiska symtom + LR 2,9, påminner om tidigare infarkt: + LR 2,2

Symtom som sänker sannolikhet för koronar sjkd:

  • Pleuritisk LR+ 0,3 – Andningskorrelerad
  • Palpabel LR+ 0.2-0,4
  • Punktformad: (+ LR 0,6. 5-6% av AKS patienterna uppger punktformad smärta…)
  • Skarp huggande smärta + LR 0,3
  • Smärtduration sekunder

Statistik/riskfaktorer & sannolikhet för koronar sjkd:

Ålder, ålder och ålder.

Rolig studie av (Han 2007[30] s148: Dvs för unga har riskfaktorer betydelse, eftersom det är så sällsynt. För >65 år är åldern så mycket med utslagsgivande.

Även ABC om kranskärlssjukdom ur LT bjuder på samma information: ålder har störst betydelse. Men, även typiska symtom.

angina-statistik-ur-lt

Traditionella riskfaktorer:

  • Ålder
  • Tidigare hjärtstjukdom
  • Diabetes
  • Hereditet
  • Metabola syndromet

MEN: Enligt en studie som kom nyligen 2017 så har diabetespatienter minskar risken för hjärtkärlkomplikationer kraftigt. (Gudbjörnsdottir).
Och enligt Framingham studien ökade inte antalet traditionella riskfaktorer risken för MI. Märkligt? 

https://www.dropbox.com/s/pb0s9tjz13sgv4l/Sk%C3%A4rmklipp%202017-02-04%2016.21.44.png?dl=0

Simon Carley Do risk factors really factor? #SMACCGold

Fynd som ökar sannolikheten för koronar sjukdom:

  • STlyft LR+11
  • nytt grenblock LR+6
  • ST sänkning LR+3
  • Ny Qvåg: LR+4
  • Tvågsförändringar LR+3
Bröstsmärta = AKS
Symtom LR Status EKG /rtg
Utstrålning t båda armar 7,1 BT < 90 3,1 ST lyft 11
Utstrålning hö skuldra 2,9 Rassel 2,1 Nytt grenblock 6,3
Utsträlning vä arm 2,3 sympatikuspåslag 2 Ny Q 3,9
Lägesberoende vass 0,3 STsänkningar 3,2
Palpabel 0,2-0,4 Tvägs förändringar 3,1

Aortadissektion

Se inlägget om aortadissektion

Fynd som ökar sannolikheten för aortadissektion:

Brsm asymtom = Aortadissektion  LR  Status  LR Rtg/lab   LR
Skärande smärta 10 Fokal neurologi 33 Stor aorta /medastinum på rtg 3,4
Migrerande smärta 7,5 Diastoliskt blåsljud 4,9 Vä grenblock på EKG 3,2

ADD score för aortadissektion

Ett antal riskmarkörer: hereditärt, anamnestiskt, statusmässigt och undersökningsresultat, som sammanvägs till en score.  ADD score är intressant, men materialet som den bygger på är IRAD registret, och det kan ge en oproportionerligt hög pretestprobability. Det bygger på en grupp utvalt misstänkta symtom: incidens runt 20%, vilket inte speglar en akutmottagnings incidens för bröstsmärta.

Då hög sensitivitet för några riskfaktorer, men ingen rule out, ingen rule in. 2048872614527010

Lungemboli

Sahlgrenskas vårdprogram för trombemboli ger de flesta svar.

Svårt att skriva klokt inlägg om, få saker har LR + som egentligen påverkar handläggningen (de flesta riskfaktorer inklusive aktiv cancer, östrogen etc har en LR +2, och det är en samlad bild som ger utredningsgång. Därav har Wells store vunnit genomslag.

En Wells score < 4 med negativ pdDimer missar runt 2% av lungembolierna, men troligen de subsegmentalla kanske?

Trombolysindikation i två olika situationer:

BT < 90, eller BT fall på > 30 mmHg eller så.
Actilys kan ges som 10 mg bolus, sen infusion, eller 30 mg bolusinfusion på 30 min

Rescuetrombolys vid PEA och hjärtstopp:
0,6 mg/kg  Actilys på 5-10 min, ofta 30-(max) 50 mg.

Lungemboli hos gravida:

Wells score för gravida:
Gravida exkluderades. Wells är inte validerat för gravida/p-piller/8v post-partum

Pddimer hos gravida:
kan i viss mån användas, använd samma cut off som icke gravida, men fysiologiskt ar många högre värde. Men med samma gränsvärde kan man fria 55% av gravida med 100% negativt prediktivt värde.

Utredning av gravida:
Ultraljud av ben vid dyspne hos gravid kan vara en bra väg att gå, då har man sannolikt PE.

CT vs scint:
Foster får mindre stråldos vid CT, mamma får mindre dos vid Scint. Scint ökar risk för barncancer från <1/1.000.000 till 1/280.000, medans CT ökar risken för bröstcancer med 13% jämfört med genomförd scint. I Sverige rekommenderas ofta CT nuförtiden med tanke på förbättrade möjligheter att anpassa rörspänning och kontrast mm.

 

EKG, bröstsmärta och lungemboli:

EKG fynd vid lungemboli (enl Kosugue et al)

  • Sinus Tachycardia (only 30-50%)
  • SIQIII or SIQIIITIII  , a.k.a. Rightward Axis (not sensitive or specific)
  • New RBBB or incomplete RBBB
  • Superventricular tachydysrhythmias
  • Ventricular dysrhythmias
  • ST-segment  elevations or depressions
  • New TWI’s, especially in anteroseptal +/- inferior leads = Acute Pulmonary Hypertension = PE until proven otherwise!

75  sensitivitet och upp till 99% specificitet för PE och nytillkomna T neg i V1-V3 + -avR och III. (anteroseptalt + inferiort.)

Perimyokardit

Se inlägget om perimyokardit

 

 

 

Referenser

Kosuge M et al. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves.Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):817-21

  • In patients with acute PE, negative T waves were commonly present in leads II, III, aVF, V1, and V2, but were less frequent in leads I, aVL, and V3 to V6 (p <0.05).
  • Negative T waves in leads III and V(1) were observed in only 1% of patients with ACS compared with 88% of patients with acute PE (p <0.001).
  • The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of this finding for the diagnosis of APE were 88%, 99%, 97%, and 95%, respectively.
  • In conclusion, the presence of negative T waves in both leads III and V1 allows acute PE to be differentiated simply but accurately from ACS in patients with negative T waves in the precordial leads.

Witting MD, Mattu A, Rogers R, Halvorson C. Simultaneous T-wave inversions in anterior and inferior leads: an uncommon sign of pulmonary embolism. J Emerg Med, 2012 Aug;43(2):228-35.