Skörhet, eller Frailty är ett begrepp som för mig har tagit tid att förstå vikten av. När en person blivit ”skör”, så gäller andra principer för vård, andra prognoser och ett annat, mer individfokuserat förhållningssätt – ”wish-based medicine”.
Vad skörhet och framför allt ”slutet av livet” är är lättare att förstå intuitivt än att påvisas i studier. Det enkla Frailyt diagrammet ovan känns som ett bra verktyg.
Det finns några hållpunkter. Man tänker att de ca 6-12 sista månaderna i livet är slutet av livet, men det är lättare att förutsäga för cancer än för tex hjärtsvikt (grav hjärtsvikt har sämre prognos än flera av de värsta cancerformerna, men det har professionen inte omfamnat mentalt tror jag).
Tre frågor som läkare kan ställa sig för att lättare identifiera patienter som närmar sig livets slut (ur LT art Hoppas på…)
- Skulle du bli förvånad om den här patienten dör inom de närmaste månaderna/veckorna/ dagarna?
- Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling (se nedan)?
- Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring (se också figurer om döendet kurvor)?
Generella tecken på allmän försämring/avtackling som lett till ökande behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling
Hämtad från LT art Hoppas på det bästa, planera för det värsta)
- Nedsatt funktionsnivå (performance), till exempel ligger eller sitter mycket och/eller har ökat behov av stöd i de flesta dagliga aktiviteter
- Avancerad sjukdom med instabila, tilltagande komplexa symtom.
- Patienten svarar sämre på behandlingar; minskad reversibilitet.
- Försämrat nutritionsstatus, till exempel tilltagande viktnedgång de senaste 6 månaderna (> 10 procent), aptitlöshet.
- Upprepade akuta inläggningar.
- Serumalbumin < 25 g/l.
”Döendets Diagram”
Utvecklingen över tid säger en del om vart individen är på sin livsbana. Det här sammandrag på ”panterns of functional decline” ur en artikel i JAMA.
Den svenska artikeln LT art Hoppas på det bästa, planera för det värsta) fokuserade på slutet av livet, och hoppade över plötslig död kurvan.
Ibland i samtal med anhöriga, så ritar jag upp en levnadslinje, och försöker tillsammans med patient och anhöriga förstå om det är Frailty kurvan vi är på. Det kan ge en lättnad och insikt ibland. Det kan också ge en förklaring till varför patienten inte blev återställd efter sin sjukhusvistelse. Slutligen kan den vara grunden för att koncentrera sig på ”wishbased” medicine, dvs hoppa över eller avsluta behandlingar som är prognostiska, och koncentrera sig på behandlingar som ökar komfort och livskvalitet.
Akut geriatrik
Efter ett par inspirerande dagar på SWEETs med fokus på geriatrisk akutsjukvård, så är jag sugen på att starta upp ett fokuserat program.
- Strukturerad satsning på helhetstänk på geriatrisk akutsjukvård genomförs i samarbete med akut, geriatrik, omsorgskoordinator, ”nära vården”, gärna ambulansen och primärvård.
- Börja med screeningverktyg för Frailty, inte bara via omsorgskoordinator, utan också i triagesystem, och kunskap bland läkare, sköterskor och undersköterskor.
- Frailty ligger före andra bedömningar avseende symtom och sökorsak, då det avgör hur man sedan hanterar diagnosen.
- Hos äldre sköra används en enkel variant av Comprehensive Geriatric Assessment som grund för vidare bedömning.
- Ospecifika sökorsaker bedöms hos äldre utifrån en högre misstankegrad. som AT-ner, trötthet, fall i hemmet, bensvag, medvetandepåverkan, avvikande beteende, men också bröstsmärta, illamående/kräkning, buksmärta mm bedöms utifrån en somatisk screening med fokus på cirkulation, infektion, sepsis, obalans elektrolyter /vätska, medicinbiverkan mm.
- Särskilt fokus på prevention och detektion av konfusion/delirium. Screena med två stegsmetod: Delirium Triage Screen RASS >0 = delirium. RASS 0 -> sök med CAM eller 4AT. Rutiner införs för att avstå från omotiverad uppkoppling, immobilisering och fasta. Rutiner införs för att säkerställa smärtlindring, mat, dryck, toalettbesök och mobilisering.
- Särskilt fokus på förebygga fall – enkel screening /gestalt, kopplat till tex ett armband/sängmarkering med fallrisk.
- Kunskapsförhöjning med information och screeninghjälpmedel i alla led.
- Geriatriskt klokt utformad miljö med möjlighet till tex fåtöljer.
- Direktinläggning till geriatrisk plats, tidigt i förloppet.
- Kompetenshöjning och verktyg för att bedöma var i sitt livsförlopp en individ befinner sig, som stöd för att bedöma interventioner och målsättning.
- Geriatrisk kompetens som följer patienten i linjen, till nära vård.
Referenser:
RCEM guidelines för äldre: en core curriculum för gerEM kommer senare.
NICE guidelines om fall hos äldre
NICE verktyg för mulisjuka äldre. ”Assessment of baseline”, NNT för några vanliga primär och sekundärpreventiva behandlingar av kardiovaskulära och metabola sjukdomar + Annualiserad NNT. Tänk, att det faktiskt finns! Sammanfattningsvis: äldre multisjuk: Sekundärprevention verkar löna sig. Primärprevention med statiner och antihypertensiva behöver många hundra behandlade under ett år för att undvika ett event. Kanske även sekundärprevention tänka lägre statindoser, högre accepterat blodtryck.
Hypertoni NICE guidelines multisjuka äldre:
Offer antihypertensive drug treatment to people aged under 80 years with stage 1 hypertension who have one or more of target organ damage, established cardiovascular disease, renal disease, diabetes, a 10 year cardiovascular disease risk equivalent to 20% or greater. Offer antihypertensive drug treatment to any people of any age with stage 2 hypertension.
DiabetesNICE guidelines multisjuka äldre:
Offer standard-release metformin as the intial drug treatment for adults with T2DM. If metformin is contraindicated or not tolerated, consider initial drug treatment with a DPP-4 inhibitor, pioglitazone or a sulfonylurea.
LeidGEM
GEMcon
Em3.org.uk/leicgem/#leicgem2017 https://em3.org.uk/gem/
GEM cc till RCEM
GEM book
https://www.acep.org/geriedguidelines/#sm.0001ev73d6tlwdybz8f2d9jsjlzhx
mitt tips:
https://emergencymedicinecases.com/episode-34-geriatric-emergency-medicine/