Chock in extremis, eller PEA – pulslös elektrisk aktivitet.

Spännande, för då måste man tänka.

Lite växlande definition: men pulslös elektrisk aktivitet, egentligen utan myokardrörelse, men man brukar räkna med dem med myokard rörelse också, kallas ibland pseudoPEA.
Av prehospitala hjärtstopp är ca 20% PEA (USA). Av intra hospitala (USA) ca 1/3 första rytm PEA: (32-37%), men av intrahospitala dödsfall icke monitorerade var 10% PEA; monitorerade 68%.

Prognosen
är dålig – men 1 års överlevnaden bara hälften så illa som VT/VF som första rytm. AHA visar 1 års överlevnad 2011 på 10% för PEA och 25% för VT/VF.
Signifikant bättre prognos MED myokardrörlighet än utan.
Sämre outcome med lång QRS tid, men prehosp EKG ej utslagsgivande.

Orsak:
40-50% beror på hypoxi (som påverkar inbindningen av Ca till TronpononC och därmed reducerar kontraktilitet. Vid cirkulationssvikt ansamlas ADP och ADP binder Ca. Dock ger en intracellulär hypercalcemi sämre resultat (efter ROSC, som reperfusionsskada).

Behandling
behandla reversibla orsaker. Jo. Tack. Hitta dem då. 4H 4T är dels alldeles för få H och T, dels kan jag inte komma ihåg listor.

Syrgas, vätska.
Adrenalin positivt för outcome, 1 mg var 3-5 min. Men om etablockare eller Ca blockare ges högre doser.
Atropin negativt, men ev effektivt om puls< 60, ge 1mg iv då.
Nabik om acidos, hyperkalemi, tricyklika, eller intox m breda QRS. I Sverige 200 ml.
Ca om hyperkalemi, calciumantagonistintox. (teoretiskt tilltalande vid hypoxi, men inte hunnit leta efter evidens för det)
Specifik antidot vid intox.

 

Mitt akutentips:

Tänk: ÖABC. Tänk att det inte är så lätt att veta om det finns pulsar eller ej. Tänk ”chock in extremis.”

Ö:
Support – behöver jag ha hjälp? Kardiolog? Pediatriker? Neo? Obstetriker? traumatolog?
-Situation: Gravid: Vält över uterus manuellt 30% åt vä. PE? Uterus över navelplan – förbereda perimortem sectio?
-Situation: Traumatiskt hjärtstopp: Beställa transfusionpaket? Förbereda resuscitativ thorakotomi?
-Situation: svår intox? GIC 010-4566719

A/B:
hypoxi vanligaste anledningen till PEA:
-Syrgas, Ventilera, Intubera tidigt.
-Övertryckpneumothorax?

C:
Pulsar bilat, Capnograf om intuberad. Buk, bäcken(trauma) Ben: ensidig bensvullnad ->PE?
ECMO???

före hjärtat – i hjärtat – efter hjärtat? Eller är det stopp på vägen? 
dvs Hypovolem-kardiogen-distributiv eller obstruktiv chock?
Uppkoppling och akut ultraljud ger god vägledning.
Vid traumatiskt hjärtstopp skilj på trubbigt våld kontra penetrerande thoraxvåld ?

Före hjärtat och efter hjärtat = hypovolem, distributiv chock = ge volym primärt.
BT 80/40, puls ca 50: tänk på neurogen chock: halsryggskada? Aortadissektion som tar truncus sympatikus?

I hjärtat = kardiogen chock:
Elektrisk aktivitet?                   -> Def? Adrenalin 1mg direkt vid PEA + var 4e min? Atropin om puls<60?  Pacing? 
Intoxmisstanke?                       -> NaBIK?, Ca? Mg?  Breda QRS: NaBik 200ml = 120 mol  Lång QT: Mg 10mmol, K till S.K>4,5,                                    ……………………………………………..Torsade: Mg, K, Isoprenalin Giftinfo om ventrikulära arytmier
Omfattande myocardskada? -> PCI?
Elektrolytrubbningar?            -> Ca iv?

Obstruktiv chock = Stopp = specifik åtgärd vid:
Lungemboli                                 -> trombolys (50 mg iv Actilys)? Trombektomi?
Övertryckspneumothorax         ->avlasta med venflon /thoracostomi?
Tamponad                                   -> dränera: pericardiocentes / pericardial window?
eller anemi, CO, cyanid             -> Syrgas, ev blod, ev hyperbar behandling, cyoanokit?

Blodgas
pH<7: ge Nabic 200 ml (120mmol).
Hypokalemi <3: ge 10 mmol KCl, 5 mmol Mgsulfat.
Hyperkalemi: Ge Calcium 30 mmol = 30 ml (Caglukonat, 30 ml av 23g/l =9Mmol/l).
Hypoglukemi: ge 30 ml 30 % glukos, kan behöva upprepas.  

Traumatiskt hjärtstopp

Dålig överlevnad generellt. Läs om detta någon annanstans, tex
Sydney HEMS om traumatiskt hjärtstopp

ERCs rekommendationer vid ”särskilda tillstånd” inkl trauma

I korthet: Penetrerande våld i thorax + hjärtstillestånd + < 10 min duration:
-thoracostomier för pneumothorax
-clamshell thoracotomi för att öppna pericard vid tamponad,  suturera skador i thorax, clampa aorta, möjlighet till öppen hjärtmassage.
-HLR skall fortsätta under procedur m tanke på hypoxisk komponent, och att 2,5% av hjärtstopp sker i bil… Dock är HLR ej utsiktsfullt utan att ha åtgärdat traumatiska skador.

Swesems variant av PEA: ABCblodgasE

  • A (hypoxi)
  • B (hypoxi, ventilpneumothorax, flail chest, hemo/hydrothorax)
  • C (tamponad, PE, hjärtinfarkt, arytmi, hypovolemi, lungödem)
  • BLODGAS: acidos? Hypoxi? Hyperkapni?, intoxmisstanke (anjongap mm) elektrolytrubbningar? CO /cyanid?
  • E Hypotermi, trauma, DVT misstanke för PE.

Desbien: 3+3

Också känd som ”Tank, Pump, Pipes”

  • Volym = hypovolemi
  • Pumpsvikt = myokardiell orsak
  • Obstruktion:
    • Lungemboli
    • Övertryckspneumothorax
    • Tamponad

EDECMOs  PREM – PRES:

Pulseless Rhythm: Echo Motion eller Echo Standstill

Liknar i stort sett Littmans approach:

http://edecmo.org/pseudo-pea-emd-and-such/

FOAMtips:

  • http://adelaideemergencyphysicians.com/2014/08/a-new-pea-diagnostic-algorithm-ecg-and-ultrasound/

Littmans EKG + UL approach:

2013 kom en artikel som försökte förenkla PEA handläggandet:
A simplyfied approach to PEA av Littman

pea-smala-vida

Fast det är inte så enkelt att särskilja QRSbredd under HLR. Dessutom har flertalet patienter icke-normala QRS rätt snart. Så, intressant approach teoretiskt, men kanske inte praktiskt?

ECG patterns in early pulseless electrical activity-Associations with aetiology and survival of in-hospital cardiac arrest. Ur Resuscitation, 2016

 

Referenser

  1. Swesem:
  2. e-medicine på medscape om PEA
  3. Desbien: Crit Care Med. 2008 Feb;36(2):391-6. doi: 10.1097/CCM.0b013e318161f504.
    Simplifying the diagnosis and management of pulseless electrical activity in adults: a qualitative review.Desbiens NA1.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216597
  4. http://edecmo.org/pseudo-pea-emd-and-such/
  5. A simplyfied approach to PEA av Littman artikeln i pdf format.
  6. Pulseless electrical activity in pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the ”PEAPETT” study). – 23 patienter i hjärtstopp med PEA, antingen känd PE eller diagnostiserad, fick Actilys 50 mg under pågående HLR: 20st =85 % levde efter 22 månader.
  7. ERCs rekommendationer vid ”särskilda tillstånd” inkl trauma
  8. REBEL EM har ett inlägg om Beyond ACLS – POCUS