Vi fattar medicinska beslut många gånger i timmen. Akutsjukvård är den specialitet som har högst beslutstäthet (runt 200-1000 medvetna och omedvetna beslut i timmen (sic!), och vi har dessutom flest störningar, tidspress, samtidiga processer, jourarbete, patienettransitioner och andra försvårande omständigheter. (Se Croskerrys tabell nedan).
Vi ser också patienten tidigt i sjukdomsförloppet då chansen att göra fel är större.
Inom akutsjukvården räknar man med runt 15-25% medicinska feldiagnoser, (ca 10-15% i hela vården, mer inom alla medicinska och akuta specialitéer. I obduktionsmaterial hittar man diagnostiska misstag i runt 20-40%, och detta beräknas vara en bidragande orsak till dödsfallen.)
Enligt Institute of Medicine i Canada räknade man 1999 med att runt 44-98.000 dödsfall årligen på sjukhus berodde på medicinska misstag. Enligt en amerikansk studie publicerad 2012 bedömde man att 40.000 dödsfall årligen på intensivvårdsavdelningar i USA beror på diagnostiska misstag.
Varför blir det fel?
Man har fokuserat mycket på diagnosfrågan. Felaktig diagnos är oftast frågan inom akutsjukvården, fördröjd eller utebliven diagnos inom mer planerad vård.
Oftast är det inte kunskapsbrist,utan tankefel bakom misstagen! (3-14% kunskapsbrist)
I 80-95% av misstagen är kognitiva misstag en bidragande faktor – all information finns, ofta finns tillräcklig kunskap, men tänkandet går fel.
Att inte be om hjälp bidrar i runt 1/3 av fallen.
Otillräcklig diagnostik bidrar i runt 60%, feltolkning av resultat ca 30%.
Otillräcklig status och anamnes svarar för runt 40% av misstagen.
Enligt en amerikansk undersökning av (100) internmedicinska fall fann att kognitionen är inblandad i 75%. Närmare bestämt: inget fel begånget: 7%, endast system faktorer 19%. Endast kognitiva fel 28%. Kombinerat system + kognitions fel: 46%.
Andra sammanställningar hittar kognitiva fel och eller systemfel i 93% av diagnostiska misstag. Av kognitiva misstag beror en försvinnade liten andel på kunskapsbrist, resten är tankefel.
Optimera dig själv!
Att vara i rätt sinnesstämning påverkar: besluten blir bättre när man är glad än rådd/orolig. En nattjour ger en kognitiv påverkan enligt vissa undersökningar som är jämställd med 1 promilles berusning. En annan undersökning fann dock att resusciteringssimulering var mer välfungerande i slutet på ett nattpass än i början av ett dagpass. Lite förvånande. Studien var liten, och författaren ville inte dra för stora slutsatser.
Alltså: du skall äta när du är hungrig, kissa när du behöver det. Ta en paus emellanåt, prata lite med en kollega, ta en kaffe och skratta lite.
Stress och prestation
En liten dos anspänning kan öka vår förmåga. För mycket sänker den. Hur du uppfattar situationen avgör hur stressad du blir.
Hot kontra utmaning, ”the threat upraisal”
Först beskrivet i medicinska sammanhang av Kowalski-Trakofler et al 2003 tror jag, var att när resurserna överstiger behoven, så uppfattar vi situationen som utmanande. När det är tvärtom – våra resurser räcker inte till för behoven – då blir situationen hotfull.
Chris Hicks bild nedan beskriver det bra.
Yrke-Dodsons stresskurva är känd: enkla uppgifter som att lyfta skrot går bara bättre ju mer stressad man är. Komplexa uppgifter går bättre med visst stresspåslag, sämre med för mycket stress påslag.
Inom medicin är också påvisat att stress påverkar inte bara motorik utan även neuroendokrina funktioner, perception, analysförmåga, minnesförmåga, fokuseringsförmåga. Grossman, Levitan och Asken gjorde en snygg studie om hur våra sinnen, tankeförmåga och våra motoriska färdigheter påverkas av stress. Spring aldrig till ett larm!
Enda sättet, (frånsett farmakologi och yogagurus), att kunna styra sitt autonoma nervsystem är genom andningen. Yogaandning, tactical breathing, kalla det vad du vill, men gör det långsamt, in: paus, ut, paus. Gärna som en våg som rullar in på stranden, och ut igen. Eller räkna till 4 i en fyrkants (eller trekants) delar. Spelar ingen roll, bara det är långsamt och kontrollerat.
Optimera ditt teams förutsättnings för tankeverksamhet:
Kom överens om ni bara väntar, (stillsamt reflekterandes, andandes i vågar tex) bredvid den ni vill tala med. Hen får avsluta på ett ställe där man inte upplever sig så störd, och kan ge hela sin uppmärksamhet till den frågande parten.
När man blir störd tar det 50% längre tid, blir 50% fler misstag, och man tappar 20% av det man häll på med.
Var snälla. Ovänlighet, rudeness, påverkar allvarligt medarbetarnas möjlighet att bidra till teamet med sina synpunkter. Under lång tid framöver.
Google fann efter en studie på flera år att ”A team of experts is not an expert team”. Nej, det som gjorde team framgångsrika var att de var snälla. ”Psycologic safety” gör att alla känner att de kan bidra, och gör det också.
Kort om differentialdiagnostik
Sökorsaken/symtomet kan ha många differential diagnoser.
Symtom tillsammans med statistik skapar ett sjukdomsmönster:
Akut bröstsmärta med dyspne hos ung gravid kvinna genererar andra diffdx hypoteser än anstängningskorrelerat tryck i bröstet hos en äldre person.
Sannolikhet för olika diffdiagnoser värderas. Status, riktade frågor, undersökningar, lab, röntgen mm ökar eller minskar sannolikheten för olika diffdiagnoser.
Problem med detta är ankring: om man bestämmer sig för snabbt och inte medvetet motverkar ankringsprinciper, så är det lätt att fortsätta nerkörd i diket.
En rolig studie visade att erfarna akutläkare skapar 3-5 diffdiagnoser inom minuter. Om det korrekta diagnosen fanns med bland biffarna, så blev det rätt i 98% av fallen. Om rätt diagnos inte dök upp inom 5 minuter, så var sannolikheten att hitta rätt diagnos sen bara 35%.
Hypoteser genereras tidigt. Dvs mönsterigenkänningen skapar tidiga hypoteser, inte det systematiska tänkandet.
Våra sinnen kan hantera ca 110 bits/sekund. Ett vanligt samtal ockuperar ca 60 av dess /sekund. Arbetsminnet klarar 4-6 saker ungefär samtidigt, dvs fåtal dx övervägs i taget.
Ny information inhämtas för att stärka /förkasta hypoteser. Denna feltolkas ofta.
Tidigare erfarenhet: egen eller statistisk används för att bedöma sannolikhet för diagnos. Används för lite, ev ej tillämpbar.
Kunskapsnivån ojämn inom olika områden
Historik kring kognition inom medicinen:
Sedan 80 talet har kognitiv psykologi expanderat in i medicinen, sakta med säkert, i kombination med statistiks kunskap. Medical decisionmaking har numer egna konferenser och tidskrifter. Några kända företrädare är Pat Croskerry, Kachalia,
och från utanför medicinens: Daniel Kahneman och Gary Klein.
Först intresserade man sig för beslutsprocessen i sig, hypotesskapande, informationssamling, Bayes teorem som man vidareutvecklade till de mer lättförståeliga begreppen sensitivitet, specificitet och de kliniskt användbara LR, NNT, NNH mm.
Runt 2000talet kom insikten om system 1 och system 2.
Kahnemans System 1 och system 2: mönsterigenkänning kontra analys och systematik. System 1, dvs intuitionen är snabbt, lätt och ibland fel, och ett mer analytiskt systematiskt tillvägagångssätt minskar antalet misstag.
Bias blev ett känt begrepp, och över 100 olika systematiska feltänk identifierades. De flesta ledde fram till anchoring och premature closure, dvs man bestämmer sig och har svårt att ändra åsikt. Under de senaste åren har en hel del vetenskap påvisat att både system 1 och system 2 ger upphov till kognitiva fel. En mer balanserad syn, och integrerat tänkande: system 1 och system 2 behövs: eller som en del författare förespråkar: bygg in moment av system 2 (analys, systematik, checklistor, heuristics) i system 1. Crosskerrys ”dual processing” är ett sätt att visa samarbetet mellan de två systemen.
Den senaste trenden verkar vara att är att återupprätta intuitionen hos ”experter”, dvs yrkesmänniskor med erfarenhet. Man arbetar med intuitionen primärt, och har inbyggda mentala påminnelser i olika situationer, och i akutlägen så testar man olika scenarios i huvudet, blixtsnabbt, innan man bestämmer sig. Gary Klein gav mig begreppet ”gaze heuritic”- när du försöker fånga en boll, så beräknar du inte parabeln, du följer den med blicken: måste du böja nacken bakåt, så får du backa. Experter gör liknande med sina patienter – följer förloppet helt enkelt. Om det avviker från förväntat, så får man tänka om – Adaptive decision making.
Boyds OODA loop har blivit känd via Scot Weingardt. När det är riktigt bråttom, så måste man handla på den information man har, så man känner igen situationen: köra en mental blixtsnabb simulering och korrigera om det inte går som man förväntat.
Parallellt har också kunskap kring CRM, team, kommunikation, stress, personliga faktorer organisationsfaktorer vuxit.
Det har inte gått att påvisa att utbildning inom system 1 och system 2 tänkande minskar antalet fel, även om tendensen finns. Att införa i praktiken då? Atul Gawande lyckades inom kirurgisk verksamhet med system 2: checklistor reducerar antalet fel.
Det kan vara så att oavsett hur mycket vi kan om tänkandet, så påverkas vårt tänkande mer av våra personliga faktorer, vår dagsform, vår omgivning, teamets dagsform och förutsättningar. Så – ta hand om dig, och dina medmänniskor!
Referenser:
Ann Emerg Med. 2006;48:720-722 Criticalthiniking and decision making. Croskerry
Pat Croskerry:
En timmes föreläsning om medicinskt beslutsfattande i London: https://youtu.be/GFE6D5460oE
SMACC Chicago 2015: https://smacc.net.au/2015/12/cognitive-debiasing-thinking-straight-by-pat-croskerry/
The treat upraisal – Kowalski-Trakofler et al 2003; Driskell and Salas 2013
Kahneman och Klein skrev en artikel ihop där de jämför heuristiskt och naturalistiskt betraktelsesätt på expertis. Kahneman_and_Klein(2009)
http://www.improvediagnosis.org/page/AboutDiagnosticErr
roskerry-mindless-to-mindful-nejmp1303712differentialdiagnostik-o-medicinska-beslut
Andra resurser
Society för improving diagnosis in medicine
10 saker du kan göra imorgon för att förbättra din diagnostiska träffsäkerhet
AHRQ – agency for health care and quality
From saftety I to Safety II a white paper
Safer DX instrument
BMJ rewiew: reduce the global burden of diagnostic error Quality safety BMJ
Accuracy of the safer DX instrument: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26902245′
Justin Morgensteins anteckningar om stress mm på First10inEM
Petrosoniak A, Hicks CM. Beyond crisis resource management: new frontiers in human factors training for acute care medicine. Curr Opin Anesthesiol.2013; 26(6): 699–706.
LeBlanc VR. The effects of acute stress on performance: implications for health professions education. Acad Med. 2009; 84( suppl 10): S25–33.
Singh, R. B., Wileczynska-Kwiatek, A., Fedacko, J., Pella, D., & De Meester, F. (2009). Pranayama: The power of breath. International Journal of Diability and Human Development, 8(2), 141-153.
Ratti, O., & A, W. (1991). Secrets of the Samurai; A Survey of the Martial Arts of Feudal Japan. Tuttle Publishing.
Philippot P., Chapelle G., & Blairy S. (2002) Respiratory feedback in the generation of emotion. Cognition and Emotion, 16, 605–627.