Vissa saker är bra att ha tänkt på före. Resusciteringsmanövrar och algoritmer, livlinor i form av telefonnummer, dosering av vissa urakuta läkemedel till exempel.

Har du tänkt över vad du skall göra, vad du får göra vid en kraftigt agiterad och aggressiv patient? I korthet: man skall handla med patientens bästa för ögonen, bevara autonomi. Man skall kunna se sig själv i spegeln, och inte undlåta att handla av rädsla för lagföring. Å andra sidan skall man veta att lagen är skriven för att skydda medborgare från övergrepp. Att tvångsmedicinera och hålla fast är övergrepp.

Men – har du en akut agiterad, konfusionell, aggressiv patient, och det är förenat med livsfara att låta personen vara ifred /släppas iväg så finns ett visst lagutrymme för att hålla fast,undersöka, i nödfall behandla och tvångsmedicinera – men då i regel under nödrätt. För tvångsvård enligt LPT krävs signerat LPT av leg läk, och kvarhållningsbeslut av läkare inom psykiatrin.
Ofta bäst att tänka lugnt, lågaffektivt, ge utväg, möta på nivå. Läs mer nedan!

LPT, vårdintyg enligt §4

Info här hämtat från internetmedicin, redigerat av mig, efter Jonas Isaksson, chefsöverläkare Norra Stockholm psykiatri på  http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=175. Uppgifter också från överläkare inom psykiatri, Psykiatrisk förenings skrift om tvångsvård och Socialstyrelsens handbok om LPT.

  • Vårdintyg 4§ (länk t dok) utfärdas av leg läk. Det är ett beslut om omhändertagande för läkarundersökning. Skrives skyndsamt efter undersökning. Juridiskt dokument, giltigt efter signatur.  (men kan rimligen kompletteras i efterhand, min korrektion) 
  • Om patienten inte vill kvarstanna eller medfölja till psykiatrisk klinik, trots utfärdat vårdintyg, så kan ett kvarhållningsbeslut fattas – men endast av läkare anställd inom offentlig psykiatrisk verksamhet (kan vara icke leg). Detta är alltså inte en möjlighet prehospitalt eller på ren somatisk akutmottagning. (Detta är inte explicit i lagtexten, men är i vart fall i vgr beslutat av chefssamråd i psykiatri ). I undantagsfall kan detta ske per telefon.
  • LPT kan utfärdas även vid akut konfusion. Ren personlighetsstörning räknas inte till allvarlig psykisk störning, men ofta finns tilläggsdiagnos såsom möjlig suicidalitet mm.
  • För tvångsåtgärder (utöver låsa dörren som går att göra efter LPT) så krävs både LPT och kvarhållningsbeslut. (se nedan om vad tvångsåtgärder innebär)
  • Polishandräckning kan begäras (länk) för att göra undersökning, eller föra patient till psykiatrisk akutsjukvård (§47:2 LPT). Dock är det att föredra att patienten undersöks där patienten vistas, tex att läkare åker till patientens hem. Polishandräckning behövs vid allt tvång  – före kvarhållningsbeslut får man inte hålla fast, bara låsa dörren.
  • Intagningsbeslut är andra delen av tvåläkarbedömningen, erfaren specialist inom psykiatri utfärdar detta, inom 24 h.
  • Tvångsvård kan endast ges på psykiatrisk klinik, men patienten kan ”utlokaliseras” till intensivvård eller somatisk avdelning.
  • Journalför tidpunkt för ankomst till vårdinrättning, tidpunkt för utfärdande av LPT, vem som utfärdat LPT.

Tvångsåtgärder

Grundtanken är att eventuella tvångsåtgärder ska ske först när patienten formellt är intagen för tvångsvård, det vill säga efter fattat intagningsbeslut.

Då vårdintyg är utfärdat och kvarhållningsbeslut fattat kan dock tjänstgörande legitimerad läkare om nödvändigt besluta enligt 6a§ LPT om kortvarig fastspänning eller avskiljning samt om det föreligger fara för patientens liv och hälsa även ge nödvändig behandling. Tvångsmedicinering som ges enligt denna bestämmelse ska ej vara av långverkande typ. (dvs ej depåpreparat). Efter tvångsåtgärder enligt 6§ LPT ska frågan om intagning prövas skyndsamt. Länk till lagtexten, som även säger att man får kroppsvisitera och beslagta tex droger och vapen.

Om tvångsmedicinering etc ges enligt nödrätt, måste skyndsamt bedömning för LPT, kvarhållnings- och intagningsbeslut ske. (1-2 timmar?)

Tvångsmedicinering /tvångsinjektion kan ofta uppfattas som en starkt integritetskränkande åtgärd och bör reserveras för akuta situationer eller då andra möjligheter att få en behandlingskrävande patient att acceptera medicinering är uttömda.

OK, är detta alltså svaret på frågan när man har en patient som vill gå slåss, är gravt orolig, kontrollförlust, drogutlösta hallucinationer, eller konfessionell och vill gå hem från akuten mitt i natten?
Kanske: fortsatt citat internetmedicin, Jonas Isaksson

”Även somatiska sjukdomar (t ex demenser, hjärnskador) med sekundära psykiatriska symtom av den typ som nämnts ovan kan räknas som allvarlig psykisk störning. Däremot betraktas varken psykisk utvecklingsstörning eller missbruk i sig som allvarlig psykisk störning men väl så om det tillstöter psykiatriska symtom med störd realitetsprövning, såsom en missbruksutlöst psykos.”

Behandling av somatisk sjukdom: Under psykiatrisk tvångsvård kan patienten ges somatisk behandling mot sin vilja om behandlingen är livräddande eller om den allvarliga psykiatriska störningen är direkt orsakad av det somatiska tillstånd man önskar behandla. Då kan även operationer genomföras. Se nedan om Nödrätt för patienter där det icke finns LPT/kvarhållningsbeslut.

Alltså: ja, om konfusionell och aggressiv / agiterad patient på somatisk grund, så finns ett visst utrymme för att ge tvångsvård och medicinering, under förutsättning att alla andra möjligheter är uttömda, och åtminstone signaturen på det juridiskt bindande LPT dokumentet finns på plats, men kvarhållningsbeslutet måste vara fattat också, dvs psykiatrin måste vara involverad.

Annars får man gå vidare till Nödrätt.
Dvs allt prehospitalt eller somatiskt som sker med tvång faller under nödrätt, om inte LPT och kvarhållningsbeslut är fattat. Då utgår vi från att patienten, vid sunda vätskor, hade velat ha potentiellt livräddande behandling. Gällande medvetslösa patienter utgår vi från att patienten hade velat ha behandlingen om hen varit i stånd att fatta beslut.

Omhändertagande

Av 4 § andra stycket LPT framgår att om undersökning för vårdintyg inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning.

Beslut om omhändertagande bör ha fattats innan begäran om polishandräckning görs. Ett beslut om omhändertagande för vårdintygsundersökning är en frihetsberövande åtgärd. I regel ska den läkare som beslutar om omhändertagande för läkarundersökning för vårdintyg också utföra undersökningen. Detta följer av att beslutet får anses innebära ett ställningstagande till att undersökningen ska genomföras. Av praktiska skäl kan dock i enskilt fall motiveras att annan läkare genomför undersökningen. Det är ytterst angeläget att ett omhändertagande för undersökning genomförs så hänsynsfullt och skonsamt mot patienten som omständig- heterna medger i det enskilda fallet. Det bör så långt möjligt vara personal från primärvården eller den psykiatriska verksamheten som ombesörjer omhändertagandet. Många gånger kan det vara lämpligt att personalen tar till sin hjälp personer från socialtjänsten eller andra människor som patienten känner sedan tidigare och har förtroende för. Det bör framhållas att det inte är tillåtet för vårdpersonal att utöva våld mot patienten i detta sammanhang. Om det blir nödvändigt får hjälp begäras från polismyndigheten – polishandräckning.

Om polishandräckning:

Det är viktigt att den enskilde, om det inte är omöjligt eller uppenbart olämpligt, undersöks där han vistas. Om den som ska undersökas går med på att undersöka sig i sin bostad och undersökningen lämpligen kan ske där, bör polishandräckning för transport till en läkarmottagning således inte komma i fråga såvida inte starka skäl talar för detta. Det är bättre att läkaren kommer till patienten. Om polishandräckning då behövs av säkerhetsskäl kan det begäras.

Polishandräckning efter LPT för att komma till vårdinrättning för beslut om intagning kan ibland behövas om patienten inte frivilligt går med på transport till sjukhus, eftersom enbart LPT ej ger stöd för fasthållande eller tvång.

Lagen om nödrätt 24 kap§4

I brottsbalken är reglerat att läkare kan slippa parkeringsböter vid utryckning till akut sjukdom. Inget annat. En intresserad jurist, Jan Sahlin, förbundsjurist skriver så här om om nödrättslagen som infördes 1965, baserat på förarbeten BrB24:4

”Den som i annat fall än förut i detta kapitel är sagt, för att avvärja fara för liv eller hälsa, rädda värdefull egendom eller av annan sådan orsak handlar i nöd, skall ock vara fri från ansvar, om gärningen med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt måste anses försvarlig.”

Socialstyrelsen skriver så här om nödrätt:

Ur socialstyrelsens meddelande 2013-12-34: SoS om Brf24:4§ 

”Bestämmelserna om nödrätt (24 kap. 4 § BrB) innebär att den som handlar i nöd föratt avvärja fara för liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt av rättsordningen skyddat intresse under vissa förutsättningar kan vara fri från ansvar. Det som är aktuellt inom vård och omsorg är främst fara för liv och hälsa. Handlingen får inte vara oförsvarlig med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt, vilket innebäratt handlingen måste stå i proportion till den fara som föreligger. För att en nödhandling ska vara försvarlig krävs i princip att den gärning som företas i nöd ska vara påkallad av ett intresse av betydligt större vikt än det som offras.

Att med våld eller tvång förhindra att någon kastar sig ut från ett fönster eller en balkong eller att den enskilda allvarligt skadar någon annan är exempel på situationer där nödrätten skulle kunna åberopas. Andra exempel kan vara att den enskilde är på väg ut i en starkt trafikerad gata eller ger sig ut i tunna kläder och riskerar att frysa ihjäl.

Situationen måste dock vara sådan att det finns en verklig allvarlig och överhängande fara för liv eller hälsa. Dessutom ska situationen inte kunna lösas på ett mindre ingripande sätt.”

Från annan källa –  (erfaren psykiatrikers PM):

Nödrätt får tillämpas tex för att hindra att någon skadar sig själv. Tex får en patient som försöker ta sitt liv fasthållas så länges om riskera för självmord bemöts som överhängande, kirurgi får utföras vid akut livshotande tillstånd och nödvändig behandling får ges till medvetslös patient.

Nödrätt och sekretess

Västra Götalandsregionen har följande skrivning 20160701 om Nödsituation och sekretess: (E-B Zetterström)

Sekretess till skydd för enskild kan även brytas om förutsättningarna enligt brottsbalkens bestämmelse om nöd är uppfyllda. En gärning som någon begår i nöd är, enligt 24 kap. 4 § brottsbalken, ett brott endast om den med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt är oförsvarlig. Vid bedömningen av om en gärning är oförsvarlig ska hänsyn tas till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt. I allmänhet ska nödhandlingen vara påkallad av ett intresse som är av betydligt större vikt än det som offras genom handlingen och handlingen ska vara behövlig för att tillgodose det förstnämnda intresset. Nöd föreligger när fara hotar liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt av rättsordningen skyddat intresse.

Om annars sekretessbelagda uppgifter om en patient lämnas ut i syfte att avvärja fara för liv eller hälsa, rädda värdefull egendom eller av annan sådan orsak, är gärningen således olaglig endast om den är betrakta som oförsvarlig.

Nödvärn

Uppgifter hämtade från Advokat David Massi

Enkelt uttryckt kan sägas att nödvärn är rätten till självförsvar. Om person A utsätter person B för en misshandel så har person B rätt att ta till våld för att freda sig (försvara sig).

Rätten till nödvärn gäller för såväl pågående angrepp som överhängande angrepp. Rätten till nödvärn kan således aktualiseras redan innan man blivit angripen.

Nödvärnsrätten regleras i Brottsbalkens 24 kapitel 1 §:

1 § En gärning som någon begår i nödvärn utgör brott endast om den med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angripnas betydelse och omständigheterna i övrigt är uppenbart oförsvarlig.

Rätt till nödvärn föreligger mot

  • 1. ett påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom,
  • 2. den som med våld eller hot om våld eller på annat sätt hindrar att egendom återtas på bar gärning,
  • 3. den som olovligen trängt in i eller försöker tränga in i rum, hus, gård eller fartyg, eller
  • 4. den som vägrar att lämna en bostad efter tillsägelse. Lag (1994:458).

Generellt kan sägas att man inte får ta till mer våld än vad nöden kräver. I vissa fall kan dock reglerna om nödvärnsexcess aktualiseras. En person som tagit till för mycket våld, och detta beror på att han/hon svårligen kunde besinna sig, är även detta ansvarsbefriande. För att nödvärnsexcess skall kunna åberopas måste det dock ha förelegat en nödvärnssituation.

Nödvärnsinvändningar är vanligt förekommande i brottmål. Det är givetvis viktigt att nödvärnsinvändningar tas på allvar. Detta då det antagligen är väldigt vanligt förekommande med nödvärnssituationer. Det är nog inte särskilt ovanligt att en person som blir misshandlad slår tillbaka mot den andre och att det på grund av felaktiga vittnesiakttagelser eller osanna vittnesutsagor blir fel person som åtalas för brottet. Åklagaren har bevisbördan även vad gäller nödvärnsinvändningen. Det är således åklagaren som skall styrka att någon nödvärnssituation inte har förelegat.

Om missbruk och akut LVM

LVM är socialtjänstlag. Det är endast socialtjänsten som kan fatta beslut om LVM via beslut i förvaltningsrätten. Akuta LVM innebär egentligen beslut om akut omhändertagande även innan beslut finns i förvaltningsrätten. Då tar man patienten till akutmottagning – i regel psykiatrisk akutmottagning. Om de kommer till somatisk akutmottagning via socialtjänstens försorg, eller om man på akutmottagning uppmärksammar behov av akut LVM så har man en skyldighet att anmäla (muntligt) till socialtjänsten.

LVM intyg behövs när socialtjänsten skall upp i förvaltningsrätten, skall utfärdas av någon som väl känner patienten. Tänk på möjligheten att göra en akut LVM anmälan till Socialtjänsten muntligt / orosanmälan.

Om det finns beslut om akut LVM så har verksamhetschef (eller delegerad person) ett ansvar att kvarhålla patient i väntan på transport till LVM vård inom socialtjänsten. Men man får ej hålla fast, bälteslägga eller tvångsmedicinera, men man får muntligt vara tydlig, och man får låsa dörren. Ring socialjouren direkt om patienten ändå avviker.

OBS: tänk på barn! Orosanmälan!

Läs mer på