Medvetslös på akuten: vad gör du? ABCDE- CT?

Ofta är problemet/sökorsaken ”medvetslöshet” redan känt och är en ingångsparameter.
ABCDE handlar då om neuroprotektion, åtgärder och differentialdiagnostik.
D bör innefatta viss nivådiagnostik för att välja rätt behandling för fysiologisk rubbning, och rätt undersökning om strukturell skada misstänks.

Bortom HUSK-MIDASSSSSHHHH
Får ju ändå nämnas som akronym.
(Herpes encephalit, urinretention/urosepsis, Status ep, Korsakov-Wernicke -Meningit,Intoxikation, Diabetes, Andningssvikt, Subarrach, subdural, sepsis, Shock, Hypoperfusion, Hypoxi, Hyperkapni, hypoglukemi, Hyponatremi, hypernatremi, hypercalcemi, hypotermi, hypertermi, hypotyreos)

AEIUTIPS
Alkohol
Epilepsi
Insulin
Overdose, Oxygenation
Uremia, Underdose
Trauma
Infection
Psychiatric, Poisoning
Stroke, Shock

I ett primärt omhändertagande enligt ABCDE brukar D innefatta Pupillstorlek och reaktioner, lateralisering och medvetandenivå enligt GCS; RLS eller AVPU, + nackstelhet, glukos.
Med en rudimentär nivådiagnostik blir de diffdiagnostiska valen lättare.
Medvetandepåverkan får man i regel genom antingen en fysiologisk/toxisk rubbning eller en strukturell skada.

Pragmatiskt ABCDE med enkel nivådiagnostik:

  • Vakenhetsgrad, motoriskt svar, lateralisering.
  • Glukos och ABC + nackstelhet.
  • Kontrollera hjärnstam: Hur är andningen?  (Spontan andning? normal?, gasping? Cheyne-Stokes?)  Hjärnstamsreflexer? (pupiller, pupillreaktioner + cornealreflex/ dolls eye/ skew deviation + ”blinka två gånger” för att hitta locked-in-syndrom)
  • Stel vid fixerad pupill ena sidan: inklämning: CT + neurokirurgisk/IVA kontakt.
  • Fluktuerande medvetandepåverkan: basilaristrombos?
  • Patologisk hjärnstamstest: CT angio

Om hjärnstam fungerar: tänk antingen strukturell bilateral hemisfärsskada eller fysiologisk/metabol.

  • strukturell skada: CT / ev LP för infektion/SAH
  • Fysiologisk skada: kolla metabolt, toxiskt, ep. Det är primärt anamnes / lab som ger vägledning åt detta håll. Hittar man inget, så blir det CT (sällan EEG behövs), om ej förklaring återfinns på CT, så möjligen MR.

Neuroprotektion i ABCDE:

Målsättning hos medvetslös patient utan skallskada är att landa på normalvärden i pO2, pCO2, blodtryck, socker. Tillåt hypertoni, men undvik kramper.

A
fria luftvägar och tänk extra på halsrygg

B
pO2 normalvärden, POX 94-98 hos lungfriska, hos lungsjuka detsamma, men hänsyn taget till pCO2 och egen andning resp ventilation. (Pa o2 80-120 mmHg =  kPa

C
BT MAP normalvärden (hjärnan autoregulation kan vara störd, men hanterar annars MAP på 50-150). Det kan vara så att en kraftfull sänkning av blodtryck försämrar mer än gagnar. Upp till diaboliska tryck på 120 skall troligen lämnas.

D
krampfri, glukosnivåer ua
Undersök vakenhet, hos medvetande sänkt objektifiera med GCS, RLS, AVPU – beskriv bästa motorrespons, och tänk nivå: dekortikering? decerebrering?
Undersök hjärnstam: pupiller, pupillrespons, vertical skew, Dolls eye: om patologi i kranialnerver stor risk för hjärnstams lesion – som då kräver CT angio för diagnos!

E
position: ? (Höj ev huvudändan 30 grader, men det är omdebatterat)
temp? (behandla hypertermi)

 

FOUR score och coma differential:

Eelco Wijdicks intervju med Scott Weingardt Emcrit episod 186 gav mig lite nya idéer.
Han föreslår bla en annan skala för bedömning av medvetandegrad: FOUR score. Denna är än så länge inte validerad, men intressant för kunskap och inspiration.
https://emcrit.org/wp-content/uploads/2016/11/FOUR-Score.pdf

Den har i flera studier visat en god interpersonell stabilitet.

Four Score är översatt till svenska, av Hickisch och Holmefur. ”swedish translation and realiability of the full outline of unresponsiveness score”, J Neurosci Nurs 2016

 

skarmklipp-2016-11-17-23-23-53

 

 

Take home message:

ABCDE, för neuroprotektion.
D = Pupiller, vakenhetsgrad, lateralisering + glukos/nackstelhet /kramper.
Lägg till hjärnstamstestning: om oculomotoriuspåverkan (ensidig stel vid pupill): CT och neurokirurgkontakt. Om patologiskt Dolls eyes test/corneal reflex/skew deviation, eller kan inte röra en fena men blinka två gånger (locked in syndrome), eller om fluktuerande vakenhet: tänk hjärnstams skada, och komplettera med CTangio.