Angioödem kan vara uttryck för ett livshotande tillstånd men är ibland också ett tillstånd som vi riskerar att missa som egen entitet, eller som symtom på annan sjukdom, alternativt överbehandla som anafylaxi, och missa underliggande sjukdom.
Först lite kort om anafylaxi, efter det mer om bara angioödem.
Anafylaxi
Angioödem kan vara en del av ett anafylaktiskt syndrom. Anafylaxi är en snabbt uppkommande reaktion med degranulering från mastceller och basofiler på tex födoämnen, läkemedel eller insekter, och ger symtom från hud, gastrointestinalkanalen, andningsorganen eller cirkulationsorganen. För anafylaxidiagnos krävs objektivt engagemang av minst två organsystem, varav ett skall vara cirkulation, respiration eller kraftig allmänpåverkan.
För anafylaxi grad 1-3 är viktigaste behandlingen adrenalin:
Adrenalin 0,3-0,5 mg im för vuxna! (0.01 mg/kg för barn, max 0,5 mg) + vb symtomatisk resuscitering.
För anafylaxi och övrig allergi:
Antihistamin: vuxen dubbel dos antihistamin, tex 10 mg desloratadin. Barn < 6år 2,5 mg desloratadin tex, 6-12 år 5 mg.
Betapred: vuxen 10 mg. Barn < 6 år 6 st betapred, >6 år 10 betapred.
Läkemedelsboken skriver bra om anafylaxi: gradering, övervakning och behandling.
Notera att gränsen mellan allergi/överkänslighet och anafylaxi går vid cirkulationspåverkan, upprepade kräkningar, ökande buksmärta, heshet eller bronkpåverkan. Att ha angioödem eller läppsvullnad kvalar inte in som anafylaxi isolerat. (Se nedan)
Anafylaxi kan orsakas av IgE aktivering, men även IgM, IgG eller komplementaktivering. Även icke immunologiska lekotriener eller direkt frisättning av histamin kan ge anafylaxi. Nedanstående figur är från läkemedelsboken 2018.
Angioödem – patofysiologi
Angioödem åstadkoms av en kärldilatation som medför svullnad i lucker vävnad, i regel subkutant, men också submuköst. Oftast sitter det assymetriskt, ofta ansikte, läppar, tunga, men kan drabba extremiteter eller tarmväggar (ger då kraftig koliksmärta, och ibland sekundär cirkulatorisk påverkan) Utlösande patofysiologi kan vara IgE, (men IgG, IgM och även Histamin eller Bradykinin. I sällsynta fall är det mer mekaniska orsaker.
Angioödem kan alltså triggas av ett antal olika faktorer, och symtombilden skiljer sig endast lite åt.
- Mastceller eller basofila celler stimuleras (av IgE, IgG, IgM) och frisätter histamin, alternativt kan olika stimuli starta histaminfrisättning direkt. Det kan vara ackompanjerat av histaminsymtom med klåda/urtikaria eller ej. Kommer som regel inom minuter, eskalerar inom en timme, möjligen timmar, och ger vika på 24-48 timmar.
- Bradykininmedierat, då ofta påkommande under många timmar, och med en duration på 2-4 dagar. Ofta läppar, tunga och ansikte. Kan vara smärtsamma.
Handläggning
ABC.
Även isolerade angioödem kan i och med sin placering hota luftväg, och då krävs mycket hög luftvägskompetens för hantering.
Tänk primärt anafylaxi, särskilt om allmänpåverkan, cirkulationspåverkan, gastrointestinala symtom, bronkobstruktion. Anafylaxi behandlas primärt med adrenalin, men även antihistamin och kortison.
Om misstanken är allergiskt, dvs histaminutlöst angioödem (men inte anafylaxi,) dvs mastcellsaktivering med också urtikaria och klåda tex, så är behandlingen antihistamin och kortison tills symtomatisk lindring, ev förlängd kur 3-5 dagar.
Om isolerat angioödem – bradykininutlöst? Dvs opåverkad patient och ingen klåda / urtikaria (men möjligen hudutslag, se hereditärt angioödem), så överväg möjligheten av bradykininutlöst angioödem, i vilket fall man har mindre verkan av kortison och antihistamin. Behandlingen då är hos helt stabil patient att ta prover för utredning, sluta med NSAID och ACEhämmare, och avvakta. Vid behov av behandling så kan man ge bradykinin-receptor antagonists (Ikataibant / firazyr), C1 inhibitor koncentrat (tex Berinert) eller färsk frusen plasma. Även antihistamin, kortison och adrenalin kan provas. För utredning och behandling förebyggande, eller vid återkommande angioödem så bör allergologen handa dessa patienter.
En sorts klassifikation
Anafylaktiskt angioödem
En äkta typ 1 allergi triggar IgE som startar degranulering i mastceller, med kärlläckage och angioödem som resultat.
Quincke ödem
Histaminberoende angioödem utan urtikaria, incidens 1/1 000
incidens 1-5/1000 behandlade med ACE-hämmare. (ARB kan ge angioödem också!)
prevalens 1/250 000 , dvs ca 40 personer i Sverige. Orsaken är en förvärvad C1inhibitor brist, och kopplat till kronisk infektion, autiimmun sjukdom eller malignitet, oftast lymfoproliferativ sjukdom.
150 kända fall. I världen
Laboratorieprov
En rimlig basutredning är elstatus, leverstatus, CRP, SR, blodstatus m diff. S-tryptas vid misstanke om anafylaxi. C4 vid misstanke om hereditärt angioödem (99% sensitivitet).
Görs vid alla universitetssjukhus men aldrig akut. 85 % av individer med HAE har typ I med sänkta nivåer av C1-INH.
För diagnostik av de ca 15 % som har HAE typ II krävs funktionsanalys. HAE typ II kännetecknas av C1-INH med sänkt, normal eller förhöjd nivå av det förändrade proteinet med nedsatt aktivitet. Denna analys sker ännu endast i Huddinge, Lund och Uppsala.
Kan tas som akutprov. Är sänkt hos mer än 99 % av patienterna/individerna under anfall. Mellan anfallen kan C4 dock vara normalt.
Förvärvad form, ofta förknippad med lyfoproliferativ sjukdom.
Förvärvat angioödem.
Vid insjuknade över 35-40 års ålder är förvärvat angioödem (AAE) en differentialdiagnos. Man finner då vanligen en låg nivå av C1-INH, C4 och C1q.
AAE har vanligen samband med malign sjukdom, alternativt autoimmun, eller kronisk infektion.
Allergi, anafylaxi gradering
Allergisk reaktion, ej anafylaxi
Klåda, urtikaria, angioödem, flush. Konjunktivit, rhinit. Illamående, kräkning, lindrig buksmärta. Klåda mun, läppsvullnad, svullnadskänsla mun och svalg. Trötthet.
Anafylaxi grad 1
Ovanstående + Ökande buksmärta, upprepade kräkningar, diarre. Heshet, Lindrig bronkobstruktion. Uttalad trötthet, rastlös, oro
Anafylaxi grad 2
Ovanstående + Medelsvår bronkobstruktion. Skällhosta. Katastrofkänsla, rastlöshet.
Anafylaxi grad 3
Ovanstående och/eller Svår bronkobstruktion /andningsstopp. Arytmier, hypotension, hjärtstopp, chock. Förvirring. Medvetandepåverkan.
Referenser:
Socialstyrelsen om ovanliga sjukdomar, hereditärt angioödem.
Internetmedicin, Janne Björkander om hereditärt angioödem och bla behandling
Up-to-date om angioödem, för inloggning via vgr
Riktigt bra sammanfattning!
Tack! Egentligen skriven utifrån att historiskt har vi nog överbehandlat folk med angioödem som anafylaxi. Fast angioödem i sig kan det ju vara ett livsfarligt symtom beroende på lokalisation, så inte menat att bagatellisera.
Med vänlig hälsning,
Kristina