Förberedelse

Ibland har vi ett par minuter för att förbereda oss för en resuscitering, eller ”ett larm”. Det är ett vinnande koncept att samla, leda och organisera det gemensamma arbetet innan vi börjar med själva ”ABC”.  Under resuscitering är användande av teamets alla resurser på ett klokt vis och kommunikation i teamet avgörande för en bra utgång.

Börja med att få koll på dig själv, ditt team, din miljö och din utrustning

• Mig själv: behöver jag optimera mig på något vis? Dricka, kissa, äta, hämta checklista eller min variant av reservhjärna? Stresshantering: fokusera, tactical breathing, ”selftalk”, försätta mig i rätt tillstånd?
• Teamet: ledare, roller, uppgifter? Behövs andra resurser? Placering i rummet?
• Miljön: säkerhetsåtgärder? Skapa utrymme / ljus/ värme? Hantera kringstående? Flytta patienten eller ändra miljön?
• Utrustning: skall vi förbereda behandling/åtgärder?

Här följer ett förslag på arbetsstruktur vid mottagande av inkommande ambulanslarm på akutmottagning. Principerna är mer eller mindre överförbara till andra resusciteringssituationer. Det mesta är förstås lånat av klokare människor än mig, och anpassat efter en del befintligt:

Sign in:

Säkerhetsutrustning på. Ev säkerhetshot adresseras.
Presentation av teammedlemmar och roller. Ev namnskyltar på.
Briefing: information om larmuppgifter ges av den som tog emot dem.
Kort sammanfattning skrivs ofta upp på en tavla – läs där om du kommer senare. Larmledande läkare sammanfattar vad som kan förväntas, uppgifter att fördela och förbereda.

Situationsuppfattningen är avgörande – så sträva efter att dela den, och tänka kring möjlig inriktning.

• Vad har hänt? Händelse? Patientbakgrund?
• Vad förväntar vi oss för symtom/skador/problem?
• Vad letar vi efter?
• Vad förbereder vi? Vilka åtgärder? Hur?
• Skapa arbetsmiljö -gör plats, flytta utrustning, placera åskådare.

Överrapport / Ambulansrapport

Rapport från vårdande team / ambulans till samlat team sker eftersträvansvärt före överflyttning, tex från en brits till en annan, ett team till ett annat. Larmledande läkare kan besluta om vissa åtgärder först, tex kompression av livshotande blödning, start av thoraxkompressioner mm.

cABCDE (läs mer)

Tydlig uppgiftsfördelning, ofta i miniteam.
I ett effektivt larmteam användsresurser klokt, och simultant men synkroniserat. Det innebär att AB bedöms av en del av teamet, samtidigt som C, D och E kan bedömas av andra delar av teamet, och innan vissa åtgärder synkar teamledaren så att saker görs i rätt ordning. Tex avlasta en ventilpneumothorax före intubation.

Reevaluering sker vid försämring, och efter avslutad primary assessment. Vissa åtgärder som tar lite längre tid hamnar ofta efter primary, tex EKG, intubation, drän, droger som skall blandas, ultraljud, Lp etc. En secondary assessment med fördjupad anamnes och undersökning vidtar sen, varpå ny revalvering behövs innan bedömning och vidare åtgärder, transport, vårdnivå beslut mm.

Åskådare placeras på lämplig och anvisad plats.
Anhöriga gärna med i rummet, med avdelad personal.
Be om hjälp vid behov.

Reevaluering

Både för att följa förloppet och effekter av åtgärder måste man reevaluera. För att få teamet med sig så är det bra att göra det högt, det ger en gemensam situationsuppfattning. Smart är att också lägga till en inriktning.
En annan fördel är att det övriga teamet en möjlighet att komma med input, eller avvikande mening (speak up).

Kommunikation (läs mer)

Tydlig kommunikation är viktigt! På riktigt.

• Closed loop
• ”Speak up”. (Läs mer).
• Tydliga sammanfattningar / reevalueringar av läget.
• Få en gemensam situationsuppfattning
• Inriktningsbeslut
• Bjud in till synpunkter

Reevaluera kontinuerligt och högt, som ett sätt att driva kommunikation och situationsuppfattning, efter avslutad cABC och vid försämring.

Sign out:

Sammanfattning och tydlig plan för vidare vård och inriktning:

• vårdnivå,
• monitorering,
• pågående eller akut behandling,
• patientansvar.

Planera transport:

• Ansvarig, utrustning, övervakning,
• blod/vätskeprodukter och läkemedel som kan behövas.
• Mottagande enhet vidtalad?

Uppföljning eller ”Hot debrief”

Om möjligt är det bra om man kan samlas kort efteråt och gå igenom larmet. Det kallas internationellt för hot debrief – dvs en funktionskontroll av larmsituationen (se baksidan larmtelefonlappen).
Kort genomgång, fokus på larmets olika faser, utrustning, kommunikation och om något behöver kompletteras, fyllas på, lagas, korrigeras till nästa larm.

Appendix

Rekrytera resurser:

Be om hjälp. Ring efter förstärkning? Använda andra i teamet? Använda åskådare? Använda anhöriga? Använda förbipasseran

Resurshantering

Om du bedömer att behoven överstiger tillgängliga resurser, så uppfattas situationen som hotfull. Då får man antingen öka resurserna, eller sänka behoven. (Se stresshanteringsinlägget)de?

Om någon är ”besvärlig” – sätt den personen i arbete. De flesta vill hjälpa till, ha en uppgift. I värsta fall kan en person få i uppdrag att ta hand om, eller flytta iväg någon som är störande.

Minska behovet:

Vad MÅSTE vi göra nu. Inte vad är möjligt, utan vad är nödvändigt.

Stresshantera: (läs mer på mikroundervisning stresshantering)

Hamnar man i ett läge där adrenalin och kortisol nivåerna blir för höga, pulsen går över ca 110-120 och stressen tar överhanden, så fungerar hjärnan allt sämre. Först försvinner delar av hörseln, sen får man tunnelseende, påverkat omdöme, tankeförmåga, minne, beslutsförmåga och till slut tappar man kontroll över blåsa och tarm. Kroppen kan reagera på ett övermått av akut stress med Fight- Flight-Freeze på ett irrationellt sätt.

Tips för att hantera stresspåslag:
Tactical breathing: Ta kontroll över den enda del av det autonoma nervsystemet du kan styra med viljan: andas jämna, lite längre andetag. Det reducerar adrenalin och kortisolnivåer.
Self talk: prata sig själv genom procedurer och situationer.
See: 
Fokusera: Träna gärna in ett egenkommando som hjälper dig att fokusera, håll fast vid vad är viktigt nu, vad skall göras genast och strax. Behåll situationsuppfattning och inriktning som vägledning för det du gör.

Zero Point Survey

Några tongivande personer inom området (Cliff Reid, Chris Hicks, Simon Carley, Clare Richmond, Peter Brindley, Michael Lauria, Scott Weingardt ) publicerade 2018 en gemensam artikel om uppföljaren till Primary Survey – Zero Point Survey.  Det är enkla och kloka tankar, läs: PMID: 30269449. 

Träna

För att bli bra måste man träna. Många gånger, och medvetet. Det är klokt att simulera med koncentration på team, kommunikation, CRM, med tid avsatt på simuleringscentrum. Ett annat verkningsfullt sätt är att bygga in in-situ-simuleringar på akuten. Träna en gång i veckan, med egen personal, i egna lokaler, med egen utrustning. Det är ett utmärkt sett att träna och prova ut nya metoder, rutiner och utrustning. Och att träna team – rollfördelning, ansvar, kommunikation, gemensam situationsuppfattning och mål= inriktning.

Referenser, några stycken.

Zero point Survey: bra utgångspunkt för larm-team

Zero point survey: a multidisciplinary idea to STEP UP resuscitation effectiveness Cliff Reid,¹ Peter Brindley,² Chris Hicks,³ Simon Carley,⁴ Clare Richmond,¹ Michael Lauria,⁵ and Scott Weingart⁶

Ett brandtal för förberedelser vid larm:
En kollega från Skåne, Wilhelm Wallqvist på youtube. 

Om teamarbete roll i att reducera medicinska fel:
The Potential for Improved Teamwork to Reduce Medical Errors in the Emergency Department.  Annals of Emergency medicine. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(99)70134-4 Länk om inloggad i vgr pubmed

Om teamarbete och kommunikation, systematisk review
The role of teamwork and communication in the emergency department: A systematic review Emily Kilner (Physiotherapy student) , Lorraine A. Sheppard PhD, MBA, BAppSc (Physio) (Professor) https://doi.org/10.1016/j.ienj.2009.05.006

Om kommunikation under resus:

EMCrit #230 – Resuscitation Communication

Hicks och Petrosoniak om stressträning
Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Dec;26(6):699-706. doi: 10.1097/ACO.0000000000000007.
Beyond crisis resource management: new frontiers in human factors training for acute care medicine. Petrosoniak A¹, Hicks CM.

Psychological Skills to Improve Emergency Care Providers’ Performance Under Stress. Lauria MJ, Gallo IA, Rush S, Brooks J, Spiegel R, Weingart SD, Ann Emerg Med. 2017 Dec; 70(6):884-890.PMID:28460863DOI:10.1016/j.annemergmed.2017.03.018