En icke-komplett exposé om synpåverkan på akuten.
Alltid lite klurigt att lista ut om vi skall tänka kärlspåret eller ögon, om det är normalfenomen eller tecken på sjukdom.
Börja med att ta reda på vad problemet är: synnedsättning, suddig syn, svårt att fokusera eller andra synfenomen (Hjärnstam: nystagmus, dubbelseende, eller retinalt: blixtar, gardiner, ”floaters” eller occipitala retningsfenomen: aura). För synnedsättning: övergående eller kvarvarande – binokulärt eller monokulärt – hela eller delar av synfält.
En ”checklista” för undersökning
Swesems checklista för synpåverkan med lite modifikationer
Anamnes
- O: när? vid? sek-min-tim?
- P: Mono- binokulär? Synfält?
- Q: synskärpa? färgseende? blixtar? Gardiner?
- S: svårighetsgrad?
- T: förlopp? tidigare episoder?
- +: smärta? feber? Rött öga?
Bakgrund
- Läkemedel? Smärtstillande?
- Överkänslighet?
- Tidigare sjukdomar? Ssk kärlsjuka, vaskuliter, hjärtsjukdom, trombemboli, iriter
- Sociala
- Etanol
- Tobak
Status
- AF, SpO2%, HF, BT, Temp
- Nervstatus
- Visus, Färgmättnad, färgseende, RAPD (Swinging light)
- Extern undersökning, injektion? ömhet?
- Röd reflex, fundoskopi
Prov
- CRP om > 50 år
- EKG om > 50 år
Synfältsbedömning
Om symtomen gått över är de svårt att veta. Vid kvarvarande symtom, testa för att kunna lokalisera:
Monookulär synnedsättning
Ett rätt vanligt tillstånd som skall diffa mot TIA /stroke, men också andra tillstånd. Ofta dilemmat: lägga in som stroke, eller sända till ögon? Flera olika bakomliggande möjliga orsaker finns. Här är en lista hämtad från Kennedy
- Thromboembolism: cardiac, carotid artery, ophthalmic artery or other small vessel
- Stenosis: aortic arch, carotid artery, ophthalmic artery
- Vasospasm: migraine, retinal artery vasospasm
- Vasculitis
- Systemic hypoperfusion
- Coagulopathy
- Optic nerve disease (Papillödem ofta; Opticus kompression)=
- Uhthoff phenomenon (drusen ev synligt på disken)
Ocular
- Uveitis–glaucoma–hyphema syndrome
- Intermittent chronic angle-closure glaucoma
- Ocular surface disease
- Exudative retinal detachment
Temporalisarterit
Vanligast hos äldre: 18/100.000, kvinnor 2:1 män.
2/3 har huvudvärk. Ofta tuggklaudicatio, käksmärta, tungsmärta också.
Av de 20% som får synnedsättning har 44% haft amaurosis fugax!
1/3 har haft neurologi: polyneuropati, mononeuropati, men också TIA/ stroke. Diplopi förekommer. Ofta nedsatt afferent pupillreflex.
Symtom som ökar sannolikheten för temporalisarterit:
tuggklaudicatio, diplopi.
Fynd som sänker sannolikheten för temporalisarterit:
Negativ SR – LR 0,2 (dvs för män ålder/2. För kvinnor (ålder + 10)/2. )
Diagnos kriterier enligt american college of rheumatology: 3/5 följande
- Ålder >50 år
- Ny huvudvärk
- Temporal artär abnormalitet (öm, “beading”)
- SR >50
- Temporalisbiopsi positive
3 eller fler kriterier gav sens 93,5 %, spec 91,2% för temporalisarterit.
Om biopsi:
Dvs biopsi ej nödvändig om redan 3 kriterier uppfyllda.
Ultraljud av temporal artärer kan vara ett alternativ: om man har abnormalitet på biopsi, så såg man det på UL i 95%n av fallen. Dock dålig specificitet: dvs negativt UL -> gå vidare m biopsi.
Optikusneurit
Incidens 6 / 100.000.
Oftast del av MS: 15-20% har det som debutsymtom, och hälften av MS patienter får det någon gång under livet.
92% har smärta, oftast vid ögonrörelse.
Synnedsättning som kommer under timmar-dagar. Oftast visus, men kan också påverka olika delar av synfältet. I regel ser man afferent pupillreflex nedsatt. Synen beskrivs som suddig (blurry), påverkat färgseende och kontrast ofta.
Status: färgmättnad
titta på något rött med ett öga i taget: om ”urtvättad färg” talar det för optikusneurit.
Status: swinging light
Absolut eller relativt nedsatt afferent pupillreflex. För att se räcker inte med vanliga direkt / indirekt, utan man måste omväxlande lysa i båda ögonen, och ”swing the light”
Central retinalartärs ocklusion:
1-10 av 100.000 incidens. Smärtfri synnedsättning, akut påkommen. Visus ibland sparad, pga extra kärlförsörjning, ibland försvinner visus också.
För >70 åå: oftast TA, för <40 åå oftare kardiell emboli, för 40-70 åå oftast lokal plaqueruptur.
Fundoskopi: chery red spots. Obland syns embolin, eller en “tårtbit” med mörkare färg.
Urakut: om kärlförsörning återetableras inom 100 min har man god prognos, om > 240 min duration i regel kvarvarande synnedsättning. Ring ögon och se till att man får urakut bedömning.
Retinalvens ocklusion
Grenvensocklusion, centralvensocklusion eller hemiocklusion är termer som beskriver omfattningen. Ger också synnedsättning, suddig syn , ibland fält borta. Kärl och trombemboli statistisk ökar riskerna för centralvens ocklusion. Ngr bättre prognos är artäocklusionen.
Syns med fundoskopi.
Behandling: förebygga recivid, i regel kardiovaskulär / trombembolisk tankegång.
Retinaavlossning
Incidens 10-20/100.000 årligen, 1/300 livstidsprevalens.
Smärtar ej, ej rodnat öga.
Beror på att glaskroppen blir mindre flexibel, skrumpnar med tiden. Då kommer ofta först synfenomen som prickar, nät, streck. Sen drar glaskroppen i retina, som kan lossa med synbortfall som följd. I regel perifert först. Risk: myopi, katarrakt, ögonskada mm, men även diabetes mm. Kontakt m ögon: ofta besök dagen efter.
Retinal vaskulit
Antingen en egen entitet, delfenomen i annan vaskulit / autoimmun sjuka, ibland orsakad av infektion (tex CMV, toxoplasma m fl).
Smärtar ej. Ger ofta nedsatt syn lokaliserat, men kan ocksa vara påverkat färgseende, ojämna formkonturer beroende på var det sitter i retina.
Remiss ögon för fundoskopi och floresceinangiografi.
Amaurosis fugax:
Kan bero på TIA, men också en väldigt massa andra saker. Skilj ut de patienter som har haft blixtar, gardiner och smärta eller kraftig injektion i ögat då ögon bör konsulteras.
De flesta av dem gör dock att man vill akut utreda patienten för att minska risk för skada. Dvs sedvanligt TIA omhändertagande för högrisk TIA.
Diplopi
Man kan ha diplopi i eller med ena ögat: oftalmologiska intra-oculära tillstånd, tex keratokonus.
Det vanliga är binokulärt. Skilj på horisontellt, vertikalt och snett.
Tidsförloppet viktigt:
Plötsligt, men förbättrat gradvis? Infektion, traumatisk skada? Inflammation?
Intermittent: Migrän, TIA, MS
Gradvis försämring: Ischemiskt, tumör, aneurysm?
Oculomotoriuspares:
N III sköter M. Rectus medialis, inferior, superior och Obliquus inferior + m levator palpebrae (lyfta ögonlocket) samt m Ciliare (konstringerar pupillen). Parasympatiska fibrer i n III svarar för pipillkonstriktionen via m Ciliare.
Stora skiljelinjen är huruvida pupillrörligheten ( accomodation / ljusreflex ) är påverkad.
- Med pupillpåverkan: kirurgisk utredningsinriktning (aneurysm? Kompression av tumör?)
- Utan pupillpåverkan: medicinsk inriktning: TIA / stroke, mikroinfarkter?