Neurologisk undersökning är spännande – att göra manuella undersökningar för att få en topisk diagnostik på hur det ser ut inne i skallen, eller nerver. En grundlig neurologisk undersökning är omfattande, och har sällan sin plats på akuten. Vi har dock flera olika sorters mer eller mindre standardiserade undersökningar i olika sammanhang. Ett försök att sammanfatta följer här:
abcDe neurologi
I ABCDE /resuscitering gäller enkel snabb bedömning. Det som brukar ingå är:
- Vakenhetsgrad (RLS/ GCS / AVPU)
- Pupiller och reaktionsgrad
- Lateralisering
Vid medvetslöshet kan det vara vägvinnande att kort undersöka hjärnstamsfunktioner. Om sänkt medvetande och patologiska hjärnstamseffekter kan en CTangio vara att föredra framför CT hjärna.
- Dolls eye (om ej nackskada misstänks)
- Corneal reflex
- Ögonmotorik, ögonställning, andningsmönster
Neurologstatus 2.0
Det är en ganska omfattande undersökning. Standiserad, men inte lika omfattande som en full neurologisk undersökning. Se tex http://www.neurologiisverige.se/wp-content/uploads/2017/12/Rutinnervstatus.pdf
Screening neurologi ad modum SWESEM:
Kranialnerver:
- Binokulär Donders (eller reaktion mot hotrörelser om patienten har påverkad medvetandegrad)
- Undersökaren ber patienten titta på undersökarens näsa.
- Undersökaren håller sina händer symmetriskt i patientens laterala övre synfält.
- Undersökaren ber patienten berätta vilken hand som rör sig.
- Undersökaren rör båda sidorna samtidigt.
- Undersökningen upprepas med undersökarens händer i patientens laterala nedre synfält.
- Pupillstorlek och ljusreaktion (direkt och indirekt)
- Ögonrörelser
- Ansiktsmotorik (eller cornealreflex om patienten har sänkt medvetandegrad)o Svalgsymmetri och tungmotorik
Kraft:
- Abduktion i axel (proximal arm)
- Fingerspretning (distal arm)
- Uppresning från sittande eller höft flexion hos patient som inte kan stå (proximalt ben)
- Tå- och hälgång eller fotled dorsi- och plantarflexion hos patient som inte kan stå (distalt ben) Om patienten har sänkt medvetandegrad genomförs perifer smärtstimulering i alla extremiteter för att upptäcka fokala motoriska bortfall
Koordination
- Armar (finger-näs)o Ben (häl-knä)
- Romberg
Riktade neurologiska undersökningar ad modum Swesem
Stroke
- Vid möjlig trombolys /trombektomi: NIHSS.
- Neglekt
- Gradering av arm- och bensvaghet
- Grasset
- Plantarreflex
- Ryggmärgspåverkan3
- Utbredning av nedsatt känsel för beröring
- Utbredning av nedsatt känsel för smärta
- Utbredning av motoriskt bortfall
- Perineal undersökning, sfinktertonus, bladder scan
- Senreflexer
Ryggmärgspåverkan:
För att upptäcka en sensorisk nivå mellan C4 och T2 är det viktigt att bedöma axeln, den laterala sidan av armen, den mediala sidan av armen, och sedan axillen:
“A sensory evaluation should be done first. Using a disposable pin, start at the side of the neck, progress down the outside of the arm, across the fingers, and up the inner arm to the axilla. From the axilla, proceed down the side of the chest and move round to the front of the abdomen. Inspect the back of the legs and the perineum when checking for sensory changes in the legs. A common mistake in assessing neck injuries is to test sensation on the front of the chest and record a sensory level a few centimetres above the nipples. Sensation to the upper part of the chest is supplied by the fourth cervical nerve through the supraclavicular nerves and is separated from the third thoracic dermatome by an imaginary line. Injuries of the lower cervical spine can be misdiagnosed as upper thoracic.”
Bortfall begränsad till en extremitet
Specifika sensoriska och motoriska undersökningar för att diagnostisera skadenivå
(mononeuropati, radikulopati, centralpatologi)
Huvudvärk
- Ögoninspektion och fundoskopi av papillen med icke-dilaterad pupill
- Inspektion och palpation av temporalisartärer
- Nackundersökning (stelhet, palpation)
Synnedsättning
- Ögonstatus enligt dokumentet Oftalmologi
- Inspektion och palpation av temporalartär
Akut vestibulärt syndrom
- Head impulse test
- Skew deviation
Akut vestibulärt syndrom är ett samlingsbegrepp för snabbt insättande kontinuerlig yrsel med illamående/kräkning som förvärras vid huvudrörelser, ostadig gång, nystagmus som varar timmar-dagar. Vid avsaknad av andra neurologiska bortfall är vestibularisneurit, labyrintit och stroke de huvudsakliga differentialdiagnoserna inom akut vestibulärt syndrom. HINTS (Head Impulse test, Nystagmus, Test of Skew) kan säkerställa centralnervös eller perifer orsak bättre än akut MR (2). Benign paroxysmal lägesyrsel räknas inte som ett akut vestibulärt syndrom eftersom yrseln inte är kontinuerlig, och nystagmus saknas om huvudet hålls stilla.
Godartad lägesyrsel
- Dix-Hallpikes test
- Head roll test
Fördjupning ad modem Swesem:
FYND |
LOKALISATION |
Dysfasi, neglekt, homonym hemi-/kvadrantanopsi |
Cortex
|
Kranialnervsbortfall på motsatt sida |
Hjärnstam |
Nedsatt känsel för smärta / temperatur på motsatt sida |
Ryggmärg |
Extremitetsbortfall inom ett dermatom / myotom |
Nervrot |
Extremitetsbortfall inom en perifer nervs område |
Perifer nerv |
CEREBRUM |
BORTFALLSSYMTOM |
Premotorcortex (Frontal eye field) |
Ipsilateral blickdeviation vid stroke |
Primär motorcortex |
Kontralateral pares |
Brocas område |
Expressiv dysfasi |
Primär somatosensorisk cortex |
Kontralateralt känselbortfall |
Lobulus parietalis superior |
Kontralateral neglekt |
Wernickes område |
Impressiv dysfasi |
Primär syncortex |
Kontralateral homonym hemianopsi |
N oculomotorius |
Ipsilateral ljusstel vidgad pupill vid nervkompression |
HJÄRNSTAM & CEREBELLUM |
BORTFALLSSYMTOM |
Hjärnstam |
Ipsilateralt kranialnervsbortfall Kontralateral pares och/eller känselbortfall |
Hjärnstam, pons / medulla |
Nystagmus, yrsel |
Lillhjärnshemisfär |
Nystagmus, yrsel |
RYGGMÄRGEN |
BORTFALLSSYMTOM |
Tractus corticospinalis lateralis |
Ipsilateral pares |
Funiculus posterior |
Ipsilateralt känselbortfall för beröring |
Tractus spinothalamicus lateralis |
Kontralateralt känselbortfall för smärta |
Sympaticus |
Ipsilateralt Horners syndrom vid skada ovan T1 Neurogen chock vid bilateral skada ovan T1 |
KÄNSEL- BORTFALL |
MOTORISKT BORTFALL |
REFLEX- BORTFALL
|
Nedre lateral axel |
Armabduktion |
|
Lateral underarm |
Armbågsflektion |
Biceps & brachioradialis |
Dig 3 |
Armbågsextension |
Triceps |
Medial underarm |
Fingerflektion |
|
Medial armbåge |
Fingerabduktion |
|
Mamillplanet |
||
Navelplanet |
||
Medialt lår |
Höftadduktion
|
|
Medial vad |
Knäextension |
Patellar |
Mellan dig 1 och 2 |
Extension av hallux |
|
Fotsula |
Plantarflektion fotled
|
Akilles |
Perianalt |
Sfinkterdysfunktion |
NERVROT
C5 C6 C7 C8 T1 T4 T10 L3 L4 L5
S1 S2-S4
NERVER |
KÄNSEL BORTFALL* |
MOTORISKT BORTFALL* |
REFLEX BORTFALL* |
N axillaris |
Nedre lateral axel |
Axelabduktion |
|
N musculocutaneus |
Lateral underarm |
Armbågsflektion |
Biceps |
N radialis |
Radial handrygg |
Armbågsextension Armbågsflektion Handledsextension Fingerextension |
Brachioradialis Triceps |
N medianus |
Radial handflata |
Tumabduktion Tumopposition |
|
N ulnaris |
Ulnar del av hand |
Fingerabduktion Fingeradduktion |
|
N obturatorius |
Medialt lår |
Höftadduktion |
|
N femoralis |
Anteriort lår Medial vad |
Knäextension
|
Patella |
N fibularis |
Fotrygg Lateral vad |
Fotdorsiflektion |
|
N tibialis |
Fotsula |
Plantarflektion fotled
|
Akilles |
N ischiadicus |
Lateralt lår Lateral vad Fotrygg Fotsula |
Knäflektion |
Akilles |
* Bortfallens omfattning kan variera med skadenivån
Andra nyttiga källor
Differentiating Extensor Plantar Response in Pathological and Normal Population: Shweh Fern Loo, Nicole Kelsie Justin, Ri An Lee,1 Yin Cheng Hew,2 Kheng Seang Lim, and Chong Tin Tan Ann Indian Acad Neurol. 2018 Apr-Jun; 21(2): 144–149. doi: 10.4103/aian.AIAN_254_17 PMCID: PMC6073965 PMID: 30122841
Kranialnervspåverkan ögonmuskler: youtube föreläsning 30 min Tim Root