Neurologisk undersökning är spännande – att göra manuella undersökningar för att få en topisk diagnostik på hur det ser ut inne i skallen, eller nerver. En grundlig neurologisk undersökning är omfattande, och har sällan sin plats på akuten. Vi har dock flera olika sorters mer eller mindre standardiserade undersökningar i olika sammanhang. Ett försök att sammanfatta följer här:

abcDe neurologi

I ABCDE /resuscitering gäller enkel snabb bedömning. Det som brukar ingå är:

  • Vakenhetsgrad  (RLS/ GCS / AVPU)
  • Pupiller och reaktionsgrad
  • Lateralisering

Vid medvetslöshet kan det vara vägvinnande att kort undersöka hjärnstamsfunktioner. Om sänkt medvetande och patologiska hjärnstamseffekter kan en CTangio vara att föredra framför CT hjärna.

  • Dolls eye (om ej nackskada misstänks)
  • Corneal reflex
  • Ögonmotorik, ögonställning, andningsmönster

Neurologstatus 2.0

Det är en ganska omfattande undersökning. Standiserad, men inte lika omfattande som en full neurologisk undersökning. Se tex http://www.neurologiisverige.se/wp-content/uploads/2017/12/Rutinnervstatus.pdf 

Screening neurologi ad modum SWESEM:

Kranialnerver:

  • Binokulär Donders (eller reaktion mot hotrörelser om patienten har påverkad medvetandegrad)
    • Undersökaren ber patienten titta på undersökarens näsa.
    • Undersökaren håller sina händer symmetriskt i patientens laterala övre synfält.
    • Undersökaren ber patienten berätta vilken hand som rör sig.
    • Undersökaren rör båda sidorna samtidigt.
    • Undersökningen upprepas med undersökarens händer i patientens laterala nedre synfält.
  • Pupillstorlek och ljusreaktion (direkt och indirekt)
  • Ögonrörelser
  • Ansiktsmotorik (eller cornealreflex om patienten har sänkt medvetandegrad)o Svalgsymmetri och tungmotorik

Kraft:

  • Abduktion i axel (proximal arm)
  • Fingerspretning (distal arm)
  • Uppresning från sittande eller höft flexion hos patient som inte kan stå (proximalt ben)
  • Tå- och hälgång eller fotled dorsi- och plantarflexion hos patient som inte kan stå (distalt ben) Om patienten har sänkt medvetandegrad genomförs perifer smärtstimulering i alla extremiteter för att upptäcka fokala motoriska bortfall

Koordination

  • Armar (finger-näs)o Ben (häl-knä)
  • Romberg

Riktade neurologiska undersökningar ad modum Swesem

Stroke

  • Vid möjlig trombolys /trombektomi: NIHSS.
  • Neglekt
  • Gradering av arm- och bensvaghet
  • Grasset
  • Plantarreflex
  • Ryggmärgspåverkan3
  • Utbredning av nedsatt känsel för beröring
  • Utbredning av nedsatt känsel för smärta
  • Utbredning av motoriskt bortfall
  • Perineal undersökning, sfinktertonus, bladder scan
  • Senreflexer

 

Ryggmärgspåverkan:

För att upptäcka en sensorisk nivå mellan C4 och T2 är det viktigt att bedöma axeln, den laterala sidan av armen, den mediala sidan av armen, och sedan axillen:
“A sensory evaluation should be done first. Using a disposable pin, start at the side of the neck, progress down the outside of the arm, across the fingers, and up the inner arm to the axilla. From the axilla, proceed down the side of the chest and move round to the front of the abdomen. Inspect the back of the legs and the perineum when checking for sensory changes in the legs. A common mistake in assessing neck injuries is to test sensation on the front of the chest and record a sensory level a few centimetres above the nipples. Sensation to the upper part of the chest is supplied by the fourth cervical nerve through the supraclavicular nerves and is separated from the third thoracic dermatome by an imaginary line. Injuries of the lower cervical spine can be misdiagnosed as upper thoracic.”

Bortfall begränsad till en extremitet

Specifika sensoriska och motoriska undersökningar för att diagnostisera skadenivå

(mononeuropati, radikulopati, centralpatologi)

Huvudvärk

  • Ögoninspektion och fundoskopi av papillen med icke-dilaterad pupill
  • Inspektion och palpation av temporalisartärer
  • Nackundersökning (stelhet, palpation)

Synnedsättning

  • Ögonstatus enligt dokumentet Oftalmologi
  • Inspektion och palpation av temporalartär

Akut vestibulärt syndrom

  • Head impulse test
  • Skew deviation

Akut vestibulärt syndrom är ett samlingsbegrepp för snabbt insättande kontinuerlig yrsel med illamående/kräkning som förvärras vid huvudrörelser, ostadig gång, nystagmus som varar timmar-dagar. Vid avsaknad av andra neurologiska bortfall är vestibularisneurit, labyrintit och stroke de huvudsakliga differentialdiagnoserna inom akut vestibulärt syndrom. HINTS (Head Impulse test, Nystagmus, Test of Skew) kan säkerställa centralnervös eller perifer orsak bättre än akut MR (2). Benign paroxysmal lägesyrsel räknas inte som ett akut vestibulärt syndrom eftersom yrseln inte är kontinuerlig, och nystagmus saknas om huvudet hålls stilla.

Godartad lägesyrsel

  • Dix-Hallpikes test
  • Head roll test

Fördjupning ad modem Swesem:

FYND

LOKALISATION

Dysfasi, neglekt, homonym hemi-/kvadrantanopsi

Cortex

page5image921118016 page5image921118288

Kranialnervsbortfall på motsatt sida

Hjärnstam

Nedsatt känsel för smärta / temperatur på motsatt sida

page5image921146944 page5image921147216

Ryggmärg

Extremitetsbortfall inom ett dermatom / myotom

Nervrot

Extremitetsbortfall inom en perifer nervs område

Perifer nerv

CEREBRUM

page5image921273760

BORTFALLSSYMTOM

Premotorcortex (Frontal eye field)

page5image921285008

Ipsilateral blickdeviation vid stroke
Kontralateral blickdeviation vid epileptiskt anfall

Primär motorcortex

Kontralateral pares

page5image921302624

Brocas område

Expressiv dysfasi

page5image921312960

Primär somatosensorisk cortex

Kontralateralt känselbortfall

page5image921323792

Lobulus parietalis superior

Kontralateral neglekt

page5image921331968

Wernickes område

page5image921336800

Impressiv dysfasi

Primär syncortex

page5image921346816

Kontralateral homonym hemianopsi

N oculomotorius

Ipsilateral ljusstel vidgad pupill vid nervkompression

HJÄRNSTAM & CEREBELLUM

page5image921372416

BORTFALLSSYMTOM

Hjärnstam

page5image921382720

Ipsilateralt kranialnervsbortfall Kontralateral pares och/eller känselbortfall

Hjärnstam, pons / medulla

page5image921396880

Nystagmus, yrsel
Ipsilateral Horners syndrom Ipsilateral dystaxi

Lillhjärnshemisfär

Nystagmus, yrsel
Ipsilateral dystaxi, dysmetri, dysdiadochokinesi

RYGGMÄRGEN

BORTFALLSSYMTOM

page6image920958256

Tractus corticospinalis lateralis

Ipsilateral pares

page6image921617344

Funiculus posterior

Ipsilateralt känselbortfall för beröring

page6image921620608

Tractus spinothalamicus lateralis

Kontralateralt känselbortfall för smärta

page6image921624784

Sympaticus

Ipsilateralt Horners syndrom vid skada ovan T1 Neurogen chock vid bilateral skada ovan T1

page6image921631616

KÄNSEL- BORTFALL

MOTORISKT BORTFALL

page6image921641472

REFLEX- BORTFALL

page6image921608480 page6image921608752

Nedre lateral axel

Armabduktion

page6image838103936

Lateral underarm

page6image919186768 page6image918555872

Armbågsflektion

Biceps & brachioradialis

page6image918922176

Dig 3

page6image919257792 page6image919259536

Armbågsextension

Triceps

page6image919261248

Medial underarm

page6image919255280 page6image919252864

Fingerflektion

page6image838524624

Medial armbåge

page6image919220768 page6image919219056

Fingerabduktion

page6image866159456

Mamillplanet

page6image866157968 page6image866197968
page6image835675856

Navelplanet

page6image835682416 page6image835380624
page6image921642864

Medialt lår

page6image921612288

page6image921646512 page6image921569600

Höftadduktion

page6image921570544 page6image921571136

Medial vad

Knäextension

Patellar

Mellan dig 1 och 2

Extension av hallux

Fotsula

page6image867224480

Plantarflektion fotled

page6image837571008 page6image837704752

Akilles

Perianalt

Sfinkterdysfunktion

NERVROT

C5 C6 C7 C8 T1 T4 T10 L3 L4 L5
S1 S2-S4

NERVER

KÄNSEL BORTFALL*

MOTORISKT BORTFALL*

REFLEX BORTFALL*

N axillaris

Nedre lateral axel

Axelabduktion

N musculocutaneus

Lateral underarm

Armbågsflektion

page7image921918544 page7image921921568

Biceps

N radialis

Radial handrygg

Armbågsextension Armbågsflektion Handledsextension Fingerextension

page7image922093936 page7image922094144

Brachioradialis Triceps

N medianus

Radial handflata

page7image922105504 page7image922106160

Tumabduktion Tumopposition

N ulnaris

Ulnar del av hand

page7image922116320 page7image922115536

Fingerabduktion Fingeradduktion

N obturatorius

Medialt lår

page7image922131680 page7image922135104

Höftadduktion

N femoralis

Anteriort lår Medial vad

page7image922148384 page7image922150384

Knäextension

page7image922151936 page7image922152544

Patella

N fibularis

Fotrygg Lateral vad

Fotdorsiflektion

N tibialis

Fotsula

page7image922174704 page7image922178608

Plantarflektion fotled

page7image922180256 page7image922180848

Akilles

page7image922185520

N ischiadicus

Lateralt lår Lateral vad Fotrygg Fotsula

Knäflektion

Akilles

* Bortfallens omfattning kan variera med skadenivån

 

 

 

Andra nyttiga källor

Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis: J Stone,A Carson, M Sharpe View Full Text,  
Peter Gates’ The Rule of 4 of the Brainstem (Int Med J 2005;263-266PDF).
Artikel om Babinskys tecken:

Differentiating Extensor Plantar Response in Pathological and Normal Population: Shweh Fern Loo, Nicole Kelsie Justin, Ri An Lee,1 Yin Cheng Hew,2 Kheng Seang Lim, and Chong Tin Tan . 2018 Apr-Jun; 21(2): 144–149. doi: 10.4103/aian.AIAN_254_17 PMCID: PMC6073965 PMID: 30122841

Kranialnervspåverkan ögonmuskler: youtube föreläsning 30 min Tim Root