Medvetandets filosofi
Vårt medvetande är ett filosofiskt och psykologiskt spännande fenomen.Historisk har man debatterat ur två synvinklar: dualism eller monism.
Dualisterna med Platon, Aristoteles och Descartes hävdade att medvetande och materia är åtskilda. Monisterna med tex Parmenides och Spinoza menar att medvetande och materia är är olika vinklingar av samma entitet. Spinozas teorier om att det enda som finns, det enda vi kan veta något om är medvetandet känns som om de fått ny aktualitet i dagens VR, men har annars varit lite kuriosa under många år. En fysikalisk, reduktionistisk syn är att allt som finns är materia – och vi har inte helt förstått fysiken bakom medvetandet, men den finns. Idealisterna menar att allt som finns är medvetande. Neutrala monister menar att materia och medvetande är olika speglingar av en bakomliggande neutral entitet.
1900 talet dominerades av hyllandet av analys, rationalitet och reduktionistisk monistisk materialism.
Medvetandets och känslans neurobiologi
Damasio introducerade känslan igen, via neurobiologin.
”The somatic marker hypothesis” fastslår att våra beslut beror av känslor och underliggande reaktioner, och dessas påverkan på beslut är ofta omedveten. Damasio menar också att våra känslor i olika djupt liggande hjärnlager är förutsättning för självmedvetenhet och därmed medvetande. Känslor neurobiologiskt involverar såväl hjärnstammen som ventromediala prefrontala cortex, amygdala och insulära cortex.
För att hålla det enkelt: för att vara medveten krävs fungerande RAS (Retikulära aktiveringssystemet) i hjärnstammen, fungerande dienchepalon, och stora delar av hemisfärerna.
Medvetandets förlust
Principiellt kan man tänka antingen strukturella skador, eller toxiskt/metalabola/fysiologiska.
Infratentoriellpåverkan:
Pons, mesencephalon eller diencephalon skada kan påverka medvetandenivån, liksom hjärnstam, tex RAS skada. Lillhjärnsblödning med sekundär påverkan av RAS i hjärnstam ger förstås påverkan också. Infratentoriell skada ger ofta snabbt inträdande medvetslöshet.
Supratentoriella påverkan:
Metabol, encephalopatisk eller toxisk diffus påverkan på hjärnan ger också påverkan på RAS, vilket kan ge medvetandepåverkan på flera nivåer. Stora bilaterala lesioner i cortex kan också ge en medvetandepåverkan, men oftast med först lokala symtom.
Medvetandets status
En påverkan på medvetandet ger också en påverkan på kroppsliga funktioner:
- Tonus, motorik
- Smärtreaktion
- Verbalt /kognitivt innehåll
- Pupiller /ögon
- Reflexer
Pupiller och bedömning av nivå:
- Små reagareande: metabol, diffus skada + bilat diencephalon skada.
- Ljusstela medelvida: mesencepanon lesion eller mteanolintox, el total hjärninfarkt.
- Mycket små men reagerande: pin point: ponslesion el opiatintox, ev ögondrp.
- Ensidig vid ljusstel, abducerad pupill m ptos: ockulomotoriums skada, tex inklämning
- Ensidig liten stel pupill: Horner (karotisdissektion, hjärnstamslesion, djup hemisfärskada. Ögondroppar)
Ögon symtom:
- Dolls eye som fixerar med blicken: fungerande hjärnstam. Följer med huvudet: hjärnstamslesion.
- Konjugerade spontana vandrande ögon: fungerande hjärnstam: Vid toxisk / metabol lindrig skada.
- Konjugerad deviation: tittar på sin hemisfär skada
- Skew deviation /vertikalt icke parallella ögon. Eller helt okonjugerade ögon. = Hjärnstams- eller cerebellär skada, alternativt kranialnervsskada.
Take home message:
Medvetandet är en komplex process. Lägg in någon form av nivå diagnostik i din undersökning av medvetandepåverkad patient, för att förbättra nivådiagnostiken. Det kan påverka val av undersökning (CTangio tex) och differentialdiagnostiken.
- GCS
- Hjärnstamstest: Dolls eyes test (ögon som fixerar framåt har en fungerande hjärnstam, ögon som följer med när huvudet rör sig har hjärnstamsskada)
- Pupiller: skew deviation eller okonjugerade ögon = skada hjärnstam eller cerebellum.
- Cornealreflex: utebliven talar för hjärnstamsskada.