Sammanfattning:
Vid allvarlig blödning så är följande en grov förenkling, men kanske praktisk för minnet.
Stoppa åtkomlig blödning. Komprimera, tourniquiera, tryck.
Transfusionprotokoll vid massiv (traumatisk) blödning:
Erytrocytkoncentration:plasma:trombocyter i proportion 4:4:1
Fibrinogenkoncentrat 2–4 g (30–40 mg/kg)
Tranexamsyra 2 g inom 3 timmar, (så tidigt som möjligt)
Kalcium 90 mg om fritt kalcium <1,0 mmol/l
Överväg buffert v pH <7,2
Upprätthåll homeostatisk fysiologi:
BT: Permission hypotension, dvs palpabel halspuls, i väntan på åtgärd. (Skallskada Ps >100)
pH >7,2
Kroppstemperatur >36,5° C
Hb >90 g/l
TPK >100 vid stort trauma, >50 vid uppnådd homeostas
Ca2+ >1,0 mmol/l
PK<1,5, APTT normaliserat
Fibrinogen 2-2,5
GI blödning:
Misstänkt varixblödning:
Terlipressin 2 mg x 6 i.v. i 2-3 dagar o/e oktreotid (Sandostatin) i.v. infusion.
+Antibiotika
Misstänkt ulcus: PPI iv.
Trombocytpåverkande läkemedel:
Överväg trombocyter 2-4 E vid behov + Desmopressin /Octostim 0,3 mikrog/kg sc/iv.
Waran:
Konaktion 10 mg iv
Ocplex enligt tabell
NOAK:
Xarelto / Eliquis: överväg Ocplex, eller möjligen Novoseven.
Pradaxa: överväg Praxbind eller hemodialys.
Bedömning av risk för att behöva massiv transfusion
ABC score >2/4 ja på följande frågor = positiv ABC
- Penetrerande trauma
- BT <90 vid ankomst t sjukhus
- Puls >120 vid ankomst t sjukhus
- Positiv FAST
> 2/4 ger 75 procents sensitivitet och 85 procents specificitet för massiv blödning (Cotton et al)
Koagulationspåverkande läkemedel
ASA (acetylsalicylsyra) och NSAID:
ASA
Kort halveringstid (ca 20 min), men irreversibel tromboxanbildning; dvs full effekt av hämning på trombocytens hela livslängd på 1v, även av 75 mg/d.
Ca 20% av trombocyterna nybildas varje dag. Cirka tre dygn efter tablettintag finns i de flesta fall tillräckligt antal intakta trombocyter för att åstadkomma acceptabel hemostas. Behandling med ”lågdos” ASA på indikation cerebral/koronar artärsjukdom utsätts normalt inte inför kirurgiska ingrepp.
NSAID
Dosberoende reversibel COX 1 och 2 hämning, men mindre än ASA. Effekt i 1-3-5 dygn beroende på preparat och halveringstid.
Selektiva COX 2 hämmare påverkar inte trombocytfunktionen.
P2Y12 hämmnare: tex clopidogrel
Clopidogrel (Clopidogrel®, Plavix®); ca 5 dygn utan tabletter krävs för fungerande trombocyter.
Ticagrelor (Brilique®) Halveringstid ca 8 tim. Efter ca 5-7 dygn är trombocytfunktionen intakt
Behandling vid allvarlig blödning:
Trombocyttransfusion: har god effekt på ASA-beroende trombocythämning. Starta med 2 enheter vid allvarlig blödning. Om P2Y12 hämnare, så är det mer beroende på cirkulerande läkemedelskoncentrationer: ge 3-4 enheter om clopidogrel/Ticagrelor m fl.
Kan upprepas vid behov.
Desmopressin (DDAVP) (Octostim®) i.v. eller s.c. 0,3 μg/kg (gärna efter trombocyttranfusion). Sämre effekt av DDAVP kan väntas när aktivt läkemedel finns kvar i blodet.
Heparin
Heparin iv, kort halveringstid 1⁄2-2 tim och behöver vanligen inte reverseras.
Vb överdos för kort tid sedan: 30-max 180 min sen: Fem mL (50 mg) protaminsulfat neutraliserar 7.000 IE heparin. (kontakt koagulationsspecialist) Cave känd fiskallergi.
Waran
Warfarin reverseras vid allvarlig blödning med:
• Intravenös injektion av 10 mg vitamin K1 (Konakion®) och samtidigt (Tabell 1)
• Injektion av PCC (Confidex® eller Ocplex). Dosrekommendation för mål- värde PK(INR) ≤1,5 efter injektionen
|
Vikt |
PK(INR) 1,5-2 |
PK(INR) 2-3 |
PK(INR) >3 |
Ge ytterligare om otillräcklig effekt |
|
40-60 |
500 IE |
1 000 IE |
1 500 IE |
500 IE |
|
60-90 |
1 000 IE |
1 500 IE |
2 000 IE |
1 000 IE |
|
>90 |
1 500 IE |
2 000 IE |
2 500 IE |
1 000 IE |
Kontrollera PK(INR) ca 10 min efter infusion, samt efter ett par tim. Målvärde i båda fallen PK(INR) ≤1,5. Komplettera med ytterligare PCC efter behov. Tillgång till patientnära analysinstrument kan underlätta handläggning, med reservation för att kapillära helblodsmetoder kan ge felaktiga värden vid stor blodförlust.
Injektion av k-vitamin (Konakion®) kan vid behov upprepas efter 12-24 tim.
NOAK överdosering eller NOAK och allvarlig blödning:
Vid överdosering: överväg aktivt kol inom 2-3 h.
För Xarelto och Eliquis:
Mät APTT: om > 70 s: sannolikt hög koncentration. (PK förlängs bara om mkt kraftig överdos)
Överväg behandling:
<15 tim sedan senaste rivaroxaban / Apixaban dos ges 1.500 IE (ca 25 IE/kg) PCC (Confidex® eller Ocplex®)
15-24 tim sedan senaste rivaroxaban /Apixaban dos ges 1.000 IE (ca 15 IE/kg) PCC (Confidex® eller Ocplex®)
rFVIIa (rekombinant faktor VIIa) – (NovoSeven®) kan övervägas i samråd med koagulationsexpert om ovanstående behandling med PCC ej gett avsedd effekt.
Hemodialys ej effektivt pga hög proteinbindningsgrad.
För Dabigatran /Pradaxa
Vid överdos och allvarlig blödning:
Överväg Praxbind 5 mg.
Överväg Hemodialys
Rivaroxaban (Xarelto®).
Selektiv, direktverkande, reversibel, peroral faktor Xa hämmare. Antidot saknas.
Administrering av aktivt kol inom 2-3 tim efter tablettintag kan övervägas vid fall av överdosering.
Halveringstiden är ca 5-9 tim för unga och ca 11-14 tim för äldre patienter. Användning vid eGFR <15 mL/min rekommenderas inte och dosreduktion bör göras vid eGFR 15-50 mL/min. Ca 30 % av aktiv substans elimineras via njurarna. Läkemedelseffekt kan finnas kvar ca 2-3 dygn efter senaste dos.
Apixaban (Eliquis®).
Selektiv, direktverkande, reversibel, peroral faktor Xa häm- mare. Antidot saknas.
Administrering av aktivt kol inom 2-3 tim efter tablettintag kan övervägas vid fall av överdosering.
Halveringstiden är normalt ca 12 tim (9-14 tim) vid normal njurfunktion. Medlet elimineras endast till ca 25 % via njurarna men vid kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR <30 mL/min) kan halveringstiden förlängas och läkemedelseffekt kan fin- nas kvar 2-3 dygn efter senaste dos.
Dabigatran (Pradaxa®).
Selektiv, direktverkande, reversibel, peroral trombin- hämmare.
Administrering av aktivt kol inom 2-3 tim efter tablettintag kan övervägas vid fall av överdosering.
Dabigatran intas som en prodrug (dabigatranetexilat) och har en låg biotillgänglighet (6-8 %). Medlet elimineras till 80 % via njurarna och har normalt en halveringstid på ca 15-18 tim men den kan vid gravt nedsatt njurfunktion (eGFRF <30 mL/min) överstiga 25 tim. Läkemedelseffekten kan i fall med uttalad njurinsufficiens finnas kvar i ≥5 dygn.
Åtgärd vid allvarlig blödning (kliniska studier saknas):
Mätmetod: APTT-förlängning talar för kvarvarande läkemedelseffekt. PK(INR) blir också förhöjt vid hög dabigatrankoncentration i blodet. Dabigatran kan påverka mätmetoden för fibrinogen som då visar felaktigt för lågt värde. Lokalt labora- torium ska kunna upplysa om man har en trombinhämmarkänslig fibrinogen- metod. Detta gäller också antitrombinmetoden och andra koagulationstester.
Möjliga åtgärder vid allvarlig blödning och förlängt APTT (± PK(INR) (kliniska studier saknas)):
• Överväg att ge specifik antidot: Praxbind® 5 gram iv enligt FASS.
Dialys: Dabigatran är dialyserbart och hemodialys (3-4 tim, ev längre) kan vara en möjlig behandling vid överdosering av läkemedlet med eller utan allvarlig blödning.
Referenser
LT ABC om massiv blödning vid trauma
Brohi om permissiv hypotension, litteraturgenomgång, ed i Anaestesia 2017
Hemodynamiska normalvärden, Narkosguiden