Sammanfattning:

Vid allvarlig blödning så är följande en grov förenkling, men kanske praktisk för minnet.

Stoppa åtkomlig blödning. Komprimera, tourniquiera, tryck.

Transfusionprotokoll vid massiv (traumatisk) blödning:
Erytrocytkoncentration:plasma:trombocyter i proportion 4:4:1
Fibrinogenkoncentrat 2–4 g (30–40 mg/kg)
Tranexamsyra 2 g inom 3 timmar, (så tidigt som möjligt)
Kalcium 90 mg om fritt kalcium <1,0 mmol/l
Överväg buffert v pH <7,2

Upprätthåll homeostatisk fysiologi:
BT: Permission hypotension, dvs palpabel halspuls, i väntan på åtgärd. (Skallskada Ps >100)
pH >7,2
Kroppstemperatur >36,5° C
Hb >90 g/l
TPK >100 vid stort trauma, >50 vid uppnådd homeostas
Ca2+ >1,0 mmol/l
PK<1,5, APTT normaliserat
Fibrinogen 2-2,5

GI blödning:
Misstänkt varixblödning:
Terlipressin 2 mg x 6 i.v. i 2-3 dagar o/e oktreotid (Sandostatin) i.v. infusion.
+Antibiotika
Misstänkt ulcus: PPI iv.

Trombocytpåverkande läkemedel:
Överväg trombocyter 2-4 E vid behov + Desmopressin /Octostim 0,3 mikrog/kg sc/iv.
Waran:
Konaktion 10 mg iv
Ocplex enligt tabell
NOAK:
Xarelto / Eliquis: överväg Ocplex, eller möjligen Novoseven.
Pradaxa: överväg Praxbind eller hemodialys.

Bedömning av risk för att behöva massiv transfusion

ABC score >2/4  ja på följande frågor = positiv ABC

  • Penetrerande trauma
  • BT <90 vid ankomst t sjukhus
  • Puls >120 vid ankomst t sjukhus
  • Positiv FAST

> 2/4 ger 75 procents sensitivitet och 85 procents specificitet för massiv blödning (Cotton et al)

Koagulationspåverkande läkemedel

ASA (acetylsalicylsyra) och NSAID:

ASA
Kort halveringstid (ca 20 min), men irreversibel tromboxanbildning; dvs full effekt av hämning på trombocytens hela livslängd på 1v, även av 75 mg/d.
Ca 20% av trombocyterna nybildas varje dag. Cirka tre dygn efter tablettintag finns i de flesta fall tillräckligt antal intakta trombocyter för att åstadkomma acceptabel hemostas. Behandling med ”lågdos” ASA på indikation cerebral/koronar artärsjukdom utsätts normalt inte inför kirurgiska ingrepp.

NSAID
Dosberoende reversibel COX 1 och 2 hämning, men mindre än ASA. Effekt i 1-3-5 dygn beroende på preparat och halveringstid.
Selektiva COX 2 hämmare påverkar inte trombocytfunktionen.

P2Y12 hämmnare: tex clopidogrel
Clopidogrel (Clopidogrel®, Plavix®); ca 5 dygn utan tabletter krävs för fungerande trombocyter.
Ticagrelor (Brilique®) Halveringstid ca 8 tim. Efter ca 5-7 dygn är trombocytfunktionen intakt

Behandling vid allvarlig blödning:
Trombocyttransfusion:
har god effekt på ASA-beroende trombocythämning. Starta med 2 enheter vid allvarlig blödning. Om P2Y12 hämnare, så är det mer beroende på cirkulerande läkemedelskoncentrationer: ge 3-4 enheter om clopidogrel/Ticagrelor m fl.
Kan upprepas vid behov.

Desmopressin (DDAVP) (Octostim®) i.v. eller s.c. 0,3 μg/kg (gärna efter trombocyttranfusion). Sämre effekt av DDAVP kan väntas när aktivt läkemedel finns kvar i blodet.

 

Heparin

Heparin iv, kort halveringstid 1⁄2-2 tim och behöver vanligen inte reverseras.

Vb överdos för kort tid sedan: 30-max 180 min sen: Fem mL (50 mg) protaminsulfat neutraliserar 7.000 IE heparin. (kontakt koagulationsspecialist) Cave känd fiskallergi.

Waran

Warfarin reverseras vid allvarlig blödning med:

Intravenös injektion av 10 mg vitamin K1 (Konakion®) och samtidigt (Tabell 1)

Injektion av PCC (Confidex® eller Ocplex). Dosrekommendation för mål- värde PK(INR) ≤1,5 efter injektionen

Vikt

PK(INR) 1,5-2

PK(INR) 2-3

PK(INR) >3

Ge ytterligare om otillräcklig effekt

40-60

500 IE

1 000 IE

1 500 IE

500 IE

60-90

1 000 IE

1 500 IE

2 000 IE

1 000 IE

>90

1 500 IE

2 000 IE

2 500 IE

1 000 IE

Kontrollera PK(INR) ca 10 min efter infusion, samt efter ett par tim. Målvärde i båda fallen PK(INR) ≤1,5. Komplettera med ytterligare PCC efter behov. Tillgång till patientnära analysinstrument kan underlätta handläggning, med reservation för att kapillära helblodsmetoder kan ge felaktiga värden vid stor blodförlust.

Injektion av k-vitamin (Konakion®) kan vid behov upprepas efter 12-24 tim.

NOAK överdosering eller NOAK och allvarlig blödning:

Vid överdosering: överväg aktivt kol inom 2-3 h.

För Xarelto och Eliquis:

Mät APTT: om > 70 s: sannolikt hög koncentration. (PK förlängs bara om mkt kraftig överdos)
Överväg behandling:

<15 tim sedan senaste rivaroxaban / Apixaban dos ges 1.500 IE (ca 25 IE/kg) PCC (Confidex® eller Ocplex®)
15-24 tim sedan senaste rivaroxaban /Apixaban dos ges 1.000 IE (ca 15 IE/kg) PCC (Confidex® eller Ocplex®)

rFVIIa (rekombinant faktor VIIa) – (NovoSeven®) kan övervägas i samråd med koagulationsexpert om ovanstående behandling med PCC ej gett avsedd effekt.

Hemodialys ej effektivt pga hög proteinbindningsgrad.

För Dabigatran /Pradaxa

Vid överdos och allvarlig blödning:
Överväg Praxbind 5 mg.
Överväg Hemodialys

Rivaroxaban (Xarelto®).

Selektiv, direktverkande, reversibel, peroral faktor Xa hämmare. Antidot saknas.

Administrering av aktivt kol inom 2-3 tim efter tablettintag kan övervägas vid fall av överdosering.

Halveringstiden är ca 5-9 tim för unga och ca 11-14 tim för äldre patienter. Användning vid eGFR <15 mL/min rekommenderas inte och dosreduktion bör göras vid eGFR 15-50 mL/min. Ca 30 % av aktiv substans elimineras via njurarna. Läkemedelseffekt kan finnas kvar ca 2-3 dygn efter senaste dos.

Apixaban (Eliquis®).

Selektiv, direktverkande, reversibel, peroral faktor Xa häm- mare. Antidot saknas.

Administrering av aktivt kol inom 2-3 tim efter tablettintag kan övervägas vid fall av överdosering.

Halveringstiden är normalt ca 12 tim (9-14 tim) vid normal njurfunktion. Medlet elimineras endast till ca 25 % via njurarna men vid kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR <30 mL/min) kan halveringstiden förlängas och läkemedelseffekt kan fin- nas kvar 2-3 dygn efter senaste dos.

 

Dabigatran (Pradaxa®).

Selektiv, direktverkande, reversibel, peroral trombin- hämmare.

Administrering av aktivt kol inom 2-3 tim efter tablettintag kan övervägas vid fall av överdosering.

Dabigatran intas som en prodrug (dabigatranetexilat) och har en låg biotillgänglighet (6-8 %). Medlet elimineras till 80 % via njurarna och har normalt en halveringstid på ca 15-18 tim men den kan vid gravt nedsatt njurfunktion (eGFRF  <30 mL/min) överstiga 25 tim. Läkemedelseffekten kan i fall med uttalad njurinsufficiens finnas kvar i ≥5 dygn.

Åtgärd vid allvarlig blödning (kliniska studier saknas):

 På grund av läkemedlets korta halveringstid rekommenderas endast sedvanliga åtgärder vid allvarlig blödning

Mätmetod: APTT-förlängning talar för kvarvarande läkemedelseffekt. PK(INR) blir också förhöjt vid hög dabigatrankoncentration i blodet. Dabigatran kan påverka mätmetoden för fibrinogen som då visar felaktigt för lågt värde. Lokalt labora- torium ska kunna upplysa om man har en trombinhämmarkänslig fibrinogen- metod. Detta gäller också antitrombinmetoden och andra koagulationstester.

Möjliga åtgärder vid allvarlig blödning och förlängt APTT (± PK(INR) (kliniska studier saknas)):

• Överväg att ge specifik antidot: Praxbind® 5 gram iv enligt FASS.

Dialys: Dabigatran är dialyserbart och hemodialys (3-4 tim, ev längre) kan vara en möjlig behandling vid överdosering av läkemedlet med eller utan allvarlig blödning.

Referenser

SSTH om blödning och hemostas

LT ABC om massiv blödning vid trauma

Brohi om permissiv hypotension, litteraturgenomgång, ed i Anaestesia 2017

Hemodynamiska normalvärden, Narkosguiden