Lungemboli – några tankar och tips.

   

Incidens i runda slängar 0,3-1 promille,  men för ålder >85 år 1% incidens.
Av de patienter som söker för dyspne har runt 5% lungemboli.
20% av de vi gör CT på för misstänkt PE har PE – 80% har det inte!
Mortalitet: ca 15% 90 dagars mortalitet, men vid hemodynamisk påverkan 50% mortalitet, allra högst initialt. Gröna-gula-orange pat  <65 år har 30 dgr mortaliteten på 0% – om de har PE! (PESI score)

Symtombilder

  • 70% dyspne
  • 20% pleurit/hemoptys
  • 5% chock
  • 5% atypiska:

Dyspné 73 %, tachypné 54 %, pleuritsmärta 44 %, hosta 34 %, tachycardi 24 % samt svimning 8 % som kan vara tecken på stor emboli!

EKG vid PE:

Se LITFLs sammanställning här
Inga högeligen specifika eller sensitiva tecken finns. Sinustachykardi vanligast, följt av Högergrenblock. Tnegatvitet infernot + i V1-V3-4 är mer specifikt, talar för högerkammarpåverkan.

Red flags: överväg PE vid följande:

  • -recidiv pneumoni,  pleuropneumoni utan effekt av antibiotika
  • -oklar subfebrilitet, synkope, yrsel, konditionsnedsättning
  • -arytmi
  • -försämring av KOL; svikt
  • -oklar dyspne, oklar bröstsmärta

PERC score

PERC är ett beslutsverktyg man kan lägga på FÖRE Wells score, för tillämpliga patienter. Läs mer Chris Nicksons genomgång på Life in the Fast Lane om du blir tveksam.

Wells score för lungemboli:

observera att den inte tar hänsyn till östrogen, graviditet, och ursprungligen är utvecklad för sjukhusvårdade patienter.

Övervak / inläggning

Grundregeln är än så länge inläggning även för stabila patienter.
Se PESI nedan. I princip kan helt stabila patienter vårdas polikliniskt/kort vårdtid, har inte blivit praxis än, men har evidens.

Övervakning obligat om högerkammarpåverkan på CT /UL eller förhöjt TNT /NTproBNP
Hos stabila patienter inläggning, men övervakning ej obligat (dvs telemetri prio 2-3)

 

Behandlingsval

LMH före CT?

Om hög sannolikhet, ge då halvdos Innohep 90E/kg eller heparindropp om man misstänker att det är trombolysindikation. Man kan också överväg 1 tablett NOAK, tex Xarelto 15 mg.

NOAK /Trombolys / reperfusion på regionalt centrum.

För hemodynamiskt instabil patient så kan trombolys kan vara livräddande och bör ges om inte kontraindikation föreligger. Sadelemboli är i sig ingen indikation för trombolys. Oavsett sadelembolins utseende är det högerkammaren och hemodynamiken (ev. tillsammans med förekomst av underliggande kardiopulmonell sjukdom, enzymläckage, blödningsrisk mm) som avgör om trombolys skall ges eller ej).

  • URAKUT INSTABIL patient: Actilys: 30-50 mg iv bolus. Diskussion kring reperfusion?
  • Hemodynamisk påverkan: Actilys 10 mg iv 10 min, därefter 0,9mg/kg på 90 min, ungefär
  • Stabil: Xarelto: 15 mg x2 i 3 v, sen 20 mg x1

Om kontraindikationer för trombolys (se nedan) hos instabil patient, eller otillräcklig effekt kan trombektomi / ECMO mm övervägas. Läkartidningen, artikel 2014

Kontraindikation för trombolys, dosering mm

  • Aktiv blödning/blödningsbenägenhet.
  • Pågående Waran/Warfarinbehandling som dock kan reverseras med lågdos Konakion förutsatt att annan antitrombotisk behandling ges före och efter trombolys.
  • Inom 10-dagar efter genomgången operation eller större trauma, biopsier och punktion av icke komprimerbara kärl.
  • Inom 2 månader efter CNS-trauma eller CNS-operation.
  • Inom 3 månader efter ischemiskt stroke eller genomgången spontan intracerebral blödning.
  • Okontrollerad hypertoni (blodtryck >180/110).
  • Aktuell endocardit, pericardit, akut pancreatit.
  • Blödning i öga, proliferativ diabetesretinopati, svår leverinsufficiens.
  • Kort förväntad överlevnad, t ex utbredd cancersjukdom.
  • Njurinsufficiens (estimerad GFR <30 ml/min).
  • Inom 48 timmar efter lumbal/epidural punktion.
  • Graviditet: anges ofta som kontraindikation för trombolys. På vital indikation som avses här skall trombolys ges på samma sätt som till icke-gravida patienter. Detta gäller också postpartum.

Actilyse doseringsförslag enl SUs vårdprogram

1. Kritisk situation: 0.6 mg/kg Actilyse i.v. (max 50 mg) på 5-15 min följt av 50 mg infu- sion på 90 min.
2. Normal dosering enligt FASS: 10 mg i.v. på 2 min och 90 mg infusion på 120 min
3. Försiktig dosering: 50 mg Actilyse i.v. på 30 minuter följt av 50 mg i.v. på 90 minuter.
4. Extra försiktig dosering (ökad blödningsrisk eller kroppsvikt < 60 kg): 50 mg i.v. på 1- 11⁄2 timma utan bolus, följt av ny klinisk bedömning och om förbättring starta antikoagula- tion annars kan ytterligare 0.6 mg/kg (= max 50 mg beroende på vikt) ges på 1 timma. Enligt litteraturuppgifter senaste året har behandling med endast 50 mg varit effektivt i flera fall vid ökad blödningsrisk.

Under pågående trombolys och 4 timmar efter gäller:

  • CAVE intramuskulära injektioner. Undvik också subkutana injektioner.
  • All intravenös provtagning skall efterföljas av tryckförband 10 – 20 min.
  • Om pat. fått LMH startas Actilyseinfusion ändå snarast och oberoende av tidpunkt då LMH getts och LMH dos.
  • Ev. pågående heparininfusion stoppas när Actilyseinfusionen startas.

Referenser

Läkartidningen ABC om PE

Läkartidningen om PE och bortom trombolys

Läkartidningen om PE och ev trombektomi vid hemodynamisk påverkan.

SUs vårdprogram om trombembolisk sjukdom

Life in the Fast Lane om PERC score

Se LITFLs sammanställning om EKG vid Lungemboli här