Följande text är ett utdrag ur mitt kapitel om beslutsfattande i en bok: ”Resuscitering ”av Joacim Linde.

Resuscitering handlar om sviktande vitala funktioner och vad patienten behöver för att återupprätta dem – dvs problem, symtom och organtänk. Det innebär många beslut under tidspress. Efter och ibland parallellt med stabilisering behöver vi ofta tänka i diagnostisk riktning, något som också är viktigt även i resuscitering, då det påverkar vidare behandling, diagnostik, vårdnivå och val av vårdinrättning. Alla beslut vi fattar är till stor del under- eller förmedvetna, och påverkas av en mängd faktorer, vilka vi med träning och medvetenhet kan optimera.

Medicinska beslut

Enligt Mosby´s medical dictionary är ett medicinskt beslut: ”the process of evaluating available information and reaching a judgment or conclusion based on that information.” Beslut kan handla om huruvida man behöver samla mer information, definiera problem, gå vidare med val av undersökning, terapi eller procedur, evaluera resultat av test, sätta behandlingsmål, legala/försäkringstekniska aspekter, vilka kontakter som behöver tas vidare mm.

Man räknar med att en erfaren akutläkare i anglosaxisk miljö fattar runt 200-1000 medicinska beslut i timmen. (sic!), och det i en miljö med många störningar och en viss grad av stress. Det kan vara grunden till att både akutsjukvård och anestesi som specialiteter har intresserat sig för både beslutsfattande och stresshantering.

Differentialdiagnostik

De strategier man använder i sin differentialdiagnostik är ofta för- eller undermedvetna. Få av oss har koll på hur tankarna går egentligen. Man räknar med att det finns runt 25 olika strategier för medicinska differentialdiagnostiska beslut. De vanligaste strategierna inom akut sjukvård är:

• Hypotesdrivna: dvs man utgår från en diagnostisk hypotes, sen ställer man frågor för att öka och minska sannolikheten för den diagnosen. ”searching and branching”
• Mönsterigenkännande 
• Algoritmer: börjar tex i symtomet och grenar upp sig i trädstrukturer. Allt vanligare som styrande dokument eller handläggningsstöd.
• Rule out worst scenario.
• Total uppräkning och genomgång av fakta – fullständig anamnes och status, och därefter hypotesuppställning.
• Event drivna – testa behandling och se vad som händer.

Kortversionen på differentialdiagnostik och kognition:

Min rekommendation från akutsjukvården är att mixa strategier. Första steget är att avgöra om det är en ABC patient eller anamnespatient (dvs stabil patient där man börjar direkt med differentialdiagnos).
ABC patienter hanterar jag med mönsterigenkänning, intuitivt baserade, med konstant monitorerande av utfall: the Gaze heuristic, och OOUDA loop, kombinerat med ABC strukturen för att hålla sjukhusteamet gående.

Själva differentialdiagnostiska processen strävar efter att identifiera problemet /problemen med början i ett symtom. Det vanligaste är en kombination av strategier – redan när man tittar på akutjournalen /läser i dataraden / ser patienten på avstånd så börjar man generera diagnostiska hypoteser. Sen förändras hypoteserna under anamnes och status, nya tillkommer, andra faller bort.

Beskriv symtomets karaktäristika, vilket ihop med statistiken (tidigare sjukdomar, hereditet, medicinering mm) ger ett sjukdomsmönster. Detta genererar i sin tur hypoteser, som sedan testas genom fynd ( status, lab, röntgen mm) som ökar eller minskar sannolikheten för en diagnos.  På detta lägger man ”farliga listan” (bara checka av att man övervägt de farliga diagnoser som kan komma ifråga), säkra upp med checklistor vid stress eller då man identifierat risksituation (tex affektiv bias, för min personliga del vissa typer av missbruksproblematik tex). Min favorit: tänk ut två farliga och en vanlig mindre farlig diffdiagnos.

Se till att behålla en del kognitiv kapacitet för en ”ängel på axeln” som monitorerar stressnivå, behov av mer resurser, patientens progress eller byte av strategi.

Medicinska och diagnostiska fel.

Detta är ett fält som relativt nyligen uppmärksammats ur ett kognitivt perspektiv i Sverige, läkartidningen har tex haft ett temanummer och en temadag på ämnet 2016. Internationellt finns intressant litteratur från 60 talet och framåt, med stora framsteg från 1990 talet och framåt. Medicinska fel börjar ofta med en felaktig, tidig diagnos som sedan fortplantar sig genom patientens historia, påverkar handläggningen och inte ifrågasätts.

Vi är inte så bra på diagnossättning som vi tror. Högst andel felaktiga diagnoser har inte oväntat de discipliner som träffar patienten tidigt i processen:  akutsjukvård och primärvård ligger runt 10-25% felaktiga diagnoser. I de fall patienten dött är det upp till 40-50% felaktig diagnos, vilket bidrar till dödsfallet. Det finns inga skäl att tro att prehospital läkarbemannad sjukvård ligger bättre till. Utifrån internationella studier räknar man med att det tex i USA dör 40.000 människor per år på IVA avdelningar pga felaktig diagnos.

Bidragande orsaker är dels att tidigt i sjukdomsprocessen har manifestationerna av sjukdomen inte blivit tydliga. Andra faktorer som stress, hög arbetsbelastning, många samtidiga processer, och inte minst störningar bidrar i hög grad. (För stresshantering och kommunikation, se CRM kapitlet.) Vid utredningar och studier finner man som regel multifaktoriell genes till fel.

Okunskap är inblandade i en låg andel, ca 3-14% av misstagen. Runt 30-40% av felaktiga diagnoser beror delvis på ofullständig anamnes och status, 40-60 % på att man inte gått vidare med adekvata undersökningar, eller att man feltolkat de resultat man fått. I en tredjedel av fallen hade en konsultation till högre kompetens hjälpt (För sen och för sällan IVA vård är en tydlig anledning som kan vara värd att tänka på när kollegorna på akuten konsulterar. Ofta har de förstått att något är del, även om de inte kan formulera så tydligt vad det är) Den allra mest bidragande orsaken är dock vårt tänkande: i 80-95% av fallen bidrar eller dominerar tankefel. All information finns tillgänglig, men vi tänker av olika anledningar fel. Det är dessvärre något vi sällan diskuterar, tränar, eller analyserar på M&M konferenser.

Faktorer som påverkar medicinska beslut

Det är ett stort kunskapsområde, och gränsar till CRM kapitlet. Enkelt uttryck kan man beskriva det som att dina beslut beror både på dig själv, din situation, din kognition och din kommunikation. Vi börjar med dig. I grundläge har man ca 110 bits/sek i kapacitet. Ett normalt samtal ockuperar ca 60 bit/sek, då kan man förstå att en resusciteringssituation överstiger den information en enda invid kan ta in och processa

• Är du slarvig av naturen – träna på att kompensera med tex checklistor.
• Är du trött, hungrig eller har grälat hemma, så är du klart reducerad i din förmåga, försök att förebygga, eller agera extra säkert då.

I arbetsminnet kan man hantera max 3-5 saker simultant – därför halkar saker lätt bort när man har för mycket input, eller för många ”bollar i luften”. Vid en lätt anspänning presterar man bättre, men vid stress med pulsstegring går ens förmågor ner, först hörsel, sen finmotorik, perifert seende, överblick, omdöme, analysförmåga och grovmotorik – den omtalade stresstratten.  Se CRM kapitlet.

Den situation man är i påverkar ens kapacitet och ens (självupplevda) förmåga, alltifrån vilken roll man har / får på en arbetsplats (primärjour /bakjour, surkart eller vänlig, när annan kompetens ligger hemma och sover är man mer beslutsmässig), trygg miljö med fikapauser med skratt, eller tråkig stämning? Hur långt man kommit i sin erfarenhetsutveckling – har man insett hur mycket man kan, men är ännu blind för sin okunskap?

Vad gäller kognitionen, så är det inte påvisat att det hjälper att lära sig om bias. Det är mer komplext än så.

• Spar kognitivt utrymme genom att automatisera kunskaper och färdigheter
• Ha appar / fusklappar /AI som minnesstöd
• Använd checklistor när du är stressad eller i risksituationer
• Delegera
• Försök att behålla tillräckligt mentalt utrymme för att ha en ängel på axeln som monitorerar dig själv, och följer patientens utveckling.

Sträva efter att optimera dig själv, din situation, din kommunikation och din kognition.

Kognition, system 1 och 2, bias.

Alla de små beslut vi fattar dagligen är nästan uteslutande under- eller förmedvetna.

Kahnemans nobelpris och boken ”tänka långsamt, tänka snabbt” har förtjänstfullt spridit kunskapen om System 1 tänkande: Intuitivt, mönsterigenkännande, snabbt och System 2- analytiskt, systematiskt, och mer medvetet. Kahnemans teori fokuserar mycket på ”heuristics och biases”, dvs de modeller vi tänker efter och de systematiska fel vi begår. Min personliga heuristics favorit är ”the gaze heuritic” – när man skall fånga en boll så analyserar man inte kastparabeln matematiskt. Man tittar, och om man måste böja nacken bakåt så backar man. Om blicken går neråt så springer man framåt.

Ett tag var trenden att vi måste tvinga in hjärnan i system 2 tänkande, eftersom nästan alla misstag begås i system 1 som är mer utsatt för bias (se nedan) och känslomässig påverkan. Inom akut vård och resuscitering har vi inte tid att använda system 2 hela tiden. Pat Croskerry (för övrigt en riktig gigant inom medicinsk kognition, läs honom!) lanserade idén om Dual Processing, dvs vi behöver operera inom system 1 en majoritet av tiden, med vissa stöd från system 2, som tex checklistor och ”red flags”, men också medvetet identifiera triggers för när det är dags att gå över till system 2. System 1 är nämligen snabbt och kräver minimal mental ansträngning, men använder sig av tidigare upplevda mönster, regler och genvägar, vilket av naturliga skäl ger upphov till en del felaktigheter i processen, sk bias.

Bias kan förklaras som det systematiska felet i tänkandet. Av drygt 100 olika bias som beskrivits kan nämnas några.

• Availability bias (det som ligger nära i minne, eller som berört en kommer högt på diagnoslistan, oavsett pretest probability).
• Affektiv bias fångar in känslans betydelse: hos vänner och familj tenderar man att tro på benign orsak, och å andra sidan patienter som väcker negativa känslor hos en själv kommer att få ett annat handläggande om man inte är medveten om det och går över till system 2 tänkande.
• Confirmation bias innebär att man tar i beräkning bara den information som stöder ens diagnos eller tanke, eller i vart fall tolkar informationen så att den passar ens hypotes.
• Attribution bias är att man tillskriver nuvarande symtom till personlighet, kön, ålder, härkomst eller tidigare diagnoser – fördomar helt enkelt. Det finns t.ex tragiskt många exempel på lungembolier och hjärtsvikt som tillskrivits en psykiatrisk grunddiagnos.
• Search satisfaction innebär att man slutar leta när man hittar en möjlig förklaring. (Den vanligaste missade frakturen – nummer 2…)
• Base rate neglect innebär att vi inte tar hänsyn till pretest probability. Andfåddhet vid ansträngning hos en rökande 78 åring med diabetes har en betydligt högre pretest probability för koronar ischemi än för lungemboli, även i frånvaro av smärta.
• Triage cueing: om en patient tidigt bedömts som lågprio, krävs det mer för att förstå att den patienten är allvarligt sjuk, än om man skall bedöma patienten som larmpatient. Detta ligger nära ”framing” som innebär att beroende på vilken aspekt av ett problem man betraktar påverkas beslutet.

Oavsett vilken eller vilka bias som påverkar vårt tänkande, så är slutresultatet ofta ”anchoring”, en prematur diagnos, som man sedan inte ifrågasätter, och ett ”diagnostiskt momentum” som innebär att diagnosen följer med patienten till nästa vårdgivare som får svårt att se med fräscha ögon/tankar.

Debiasing och att motverka kognitiva fel

Olika metoder finns att hjälpa hjärnan att undvika fallgroparna med system 1. Förenklat kan man säga att det är system 2 tänkande som man bygger in i system 1, i engelsk litteratur kallat Cognitive Forcing Strategier. En av mina favoriter är: tänk ut två farliga och en vanlig diffdiagnos till fallet. Man kan också aktivt ställa sig frågan: är det något som inte faller in i mönstret. Egna Time-outs är en variant – att pausa och ifrågasätta sin diagnos vid vissa förutbestämda ställen i processen (tex innan man ordinerar behandling eller när man avslutar en patient.) Cliff Reid har en strategi för att monitorera intuberade patienter under transport: Patien – monitor – resp – patient – monitor –resp etc. Checklistor, sign-in vid larm/ operationer, akutjournalers utformning mm är en sorts tvingande system 2 som vi bygger in.

Inom akutsjukvården är det nödvändigt att ha en strategi för störningar – när man blir avbruten tar det 50% längre tid att avsluta den delen av processen man höll på med, det blir 50% mer fel, och 1/5 glömmer man bort. Detta är något vi alla känner till och försöker bota med att skriva på handen, be folk ringa tillbaks istället för att påstå att man skall återkomma, och… post-it lappar förstås.

NDM, naturalistic decisionmaking: expert-tänkande, OODA loop

Gary Klein är en av central gestalterna inom Naturalistic Decision Making, som studerat tränade experter inom olika brancher – piloter, kärningenjörer, oljeplattformsarbetare, schackspelare, sköterskor, läkare och brandmän. Klein beskriver s.k. Recognition Primed Decision, om tidspressade intuitiva beslut såsom byggda på mönsterigenkännande. Det beslut man fattar simuleras sedan hyperakut i hjärnan, och om det verkar rimligt går man vidare, upprepar analysen, modifierar vid behov och möjlighet, och om orimligt provar man nästa möjliga val. Man monitorerar och följer hela tiden processen och ändrar sina beslut, sk Adaptive Desicionmaking. Mycket av denna kunskap kring mönster är förmedveten, och svåråtkomligt då den baseras på erfarenhet och komplexa, men ofta omedvetna mönster.

Både Pat Crosskerry och Klein har beskrivit liknande algoritmer som i stort sett beskriver skeendet ovan. En enklare version har FOAMvärlden via Scott Weingardt adopterat från amerikanska militärstrategen John Boyd: the OODA loop. Boyd har beskrivit hur man skall förstå och besegra sin fiende med att konstant upprepa en cykel av Observe, Orient, Decide, Act – Observe…. Fungerar utmärkt vid resuscitering, och är en variant på mönsterigenkänning, Gaze heuristics, feedback – feedforward, eventdriven process – fast lättare att förstå. Läs och testa.

Medicinsk testning

Få test ger diagnos med 100% sant positiva och 0% falskt negativa resultat. Vi tenderar att övervärdera vissa tester, tex CT. För att ett test skall användas och tolkas rätt är det viktigt att först uppskatta pre-test probability, dvs utifrån symtom och statistik (sjukdomsmönstret) veta hur sannolikt det är att din patient har ett visst tillstånd. Därefter tillämpas testning, som kan värderas utifrån följande axiom:

Axiom 1: Inga test är perfekta.

Axiom 2: Context trumphs result

Detta är det fundament Bayes teorem bygger mycket på: kontexten avgör nyttan av testen.

Axiom 3: Testtröskel / testfönster

Tröskel (eller testfönster) är den nivå som testen är nyttig i: Gör inte testet under eller över testtröskeln – testresultatet skall påverka handläggningen, tex insättande av behandling. Om du inte kommer att ge behandling vid positivt test, så är testet under tröskel. Om du kommer att behandla oavsett testsvar, så är du över testtröskel: sätt in behandling istället. Gravtest på män har en liten andel positiva utfall, men det innebär ändå att det är onödigt med gravtest på biologiska rent manliga individer. Pat skjutna i magen med chock behöver inte diagnostiseras med CT: de skall till operation.

Axiom 4: Likelihood ratio, LR

LR är användbart när det gäller diagnostik, tar hänsyn till både sensitivitet och specificitet, baserat på bayes teorem. En sak att minnas är att sensitivitet berör bara dem med sjukdomen. Specificitet berör bara dem utan sjukdomen. Värden >10 eller <0,1 talar ganska tydligt för/emot en diagnos. De flesta värden är 2-4, vilket är en pusselbit, men inte någon revolutionerande nytta. En växande litteratur finns både i pappersform och på nätet. Några roliga och kanske illustrativa värden är tex stegvis feberutveckling med feber ökande under dagarna, feberfri på mornarna, tydligare svängningar för varje dag – LR+177 för typhoid feber. (dvs det är 177 ggr mer sannolikt att det är S. Typhi som ger detta, beroende på om man varit i möjligt smittoland och därmed har en pretest probability som överstiger 0%, så är det rätt sannolikt).  Assymetriska rörelser av bröstkorg har en LR+44 för lunginflammation, +16 för intubation i höger bronk, men sammanhanget avgör vilken diagnos som är mest trolig. Är det bra att palpera thorax för att hitta bronkintubation då? Nja, auskultation med oliksidiga andningsljud har högre LR ,+24 för bronkintubation. Ett enda uppmätt blodtryck under vårdtid på <80 har en LR+ för adverse outcome på +16.7. Vid samtidig hjärtinfarkt och BT<80 är mortalitetsrisken höjd med LR+15.

När det gäller behandling, är NNT en klok siffra – numbers needed to treat för olika åkommor och behandlingar ger en bättre bas för beslut. Ett nästa steg för oss i vården är att arbeta med NNH – numbers needed to harm.

Emotionernas betydelse

Våra beslut påverkas av våra känslor. Vissa teorier om beslutsfattande (tex Damasio med sin ”somatic marker” hypotes) menar att besluten fattas subkortikalt – med limbiska systemet involverat, och cortex inkopplat för mönsterigenkänning, och först i nästa steg kopplas prefronatala cortex in för realitetstestning, styrning av uppmärksamhet och tanke, inhibering av handlingar och fel-monitorering. Ventromediala prefrontala cortex verkar ha ett särskilt stort inflytande på just beslut, och troligen social konsekvens. Kroppsliga förnimmelser/intryck tolkas i neurala nätverk med emotioner, tidigare händelser och mönster som aktiveras av nuvarande situation, och handlingsimpulser skapas och underkastas prefrontala cortex konsekvensanalys.

Limbiska systemet består bla av Thalamus (bla omkoppling av sinnesförnimmelser). Hypothalamus  (svarar bla för aktivering av autonoma nervsystemet.) Amygdala (aktiverar grundkänslor som ilska, rädsla, oro, ångest, våld.) Hippocampus: konverterar korttidsminne till långtidsminne, men hjälper oss också att hitta saker i långtidsminnet. Detta är en stresskänslig process – man minns inte var man lagt nycklarna när man är för stressad.

Känslorna kan påverka våra beslut i olika riktningar, men är absolut nödvändiga för att kunna fatta vettiga beslut – studier av människor med fokala skador visar att beslut med tillgång till analys och tanke men inte känslokoppling får förödande konsekvenser: man blir antingen helt oförmögen att fatta beslut, eller väljer katastrofalt fel.

Stress har andra direkta neurofysiologiska effekter än minnespåverkan. Höga nivåer av adrenalin och kortisol nedreglerar och inhiberar förbindelserna till prefrontala kortex – när man ”är så stressad att man inte kan tänka”, så är det korrekt – prefrontala kortex är nedreglerat. Tactical breathing är en viktig färdighet för beslutsfattande och resuscitering.

Metakognition

Tips: den som bäst beskrivit en samlad bild av de verktyg man kan och bör använda för att hantera sin kognition vid resuscitering är Cliff Reid. Sök och se tex SMACC talks, om Self, Environment, Team och Metacognition.

Referenser

Battles Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow
Gary Klein: Streetlights and shadows.
H Sox et al: Medical decision making, ACP
McGee: Evidence based physical diagnosis, Elsevier
Groopman, J. (2008). How Doctors Think, Houghton Mifflin Harcourt. Henriksen K,
Kahneman och Klein skrev en artikel ihop där de jämför heuristiskt och naturalistiskt betraktelsesätt på expertis. Kahneman_and_Klein(2009)
A Damasio: Descartes error, 1994.
Croskerry P, Ann Emerg Med. 2006;48:720-722 Critical thiniking and decision making.
Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14 Suppl 1:27-35. PMID: 19669918
Croskerry P. Diagnostic Failure: A Cognitive and Affective Approach. In:
Croskerry P. From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513
Tversky A, Kahneman D. Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. Science. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457
Sandhu, Harpartap et al., Medical decisionmaking: opening the blackbox of clinical reasoning. Annals of Emergency Medicine , Volume 48 , Issue 6 , 713 – 719

Andra bra resurser

Ten things you can do tomorrow to reduce diagnostic error, artikel av Mark Graber, ordförande för ”society for improving medical diagnosis”

Society för improving diagnosis in medicine

From saftety I to Safety II a white paper

BMJ rewiew: reduce the global burden of diagnostic error Quality safety BMJ

e-bok: Improving Diagnosis in Health Care
Editors: Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball. Authors: Committee on Diagnostic Error in Health Care; Board on Health Care Services; Institute of Medicine; The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine.Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Dec 29.