Varning för ett subjektivt inlägg.
” Det omätbara renässans” – Jonna Bornemarks bok om mätsamhället var en riktigt skön och viktig sommarläsning.  Det var en rätt tungläst bok som ändå lättade känslan i bröstet. Visst är vi många inom vården och skolan som känt att vi fastnar i datorer och dokumentation som tar tid från det ”riktiga” arbetet? Här kommer plötsligt någon med konkreta tips om hur man går emot NPMs mätande och redovisande.
Flera andra röster når fram med samma budskap: Lousie Bringselius med Tillitsutredningen, Majiej Zaremba om vård och ekonomi, och Göran Rosenberg med en krönika jag länkat in nedan. Det jag hör är kanske en väg tillbaks till att låta vissa saker vara viktiga, att vissa verksamheter i viss mån skall driva sig själva.

Här är länk till ett brandtal, ett högtidstal av Jonna Bornemark i Domkyrkan från riksdagens öppnande 2019: (se inklippt text längst ner).

Här följer ett försök att sammanfatta den läsning jag gjorde, lite sammanblandat säkert med Maciej Zaremba och Louise Bringselius.

Bakgrunden till New Public Management är att detaljstyrning av verksamheter är inte bra – bättre med målstyrning. Fint så. Men målstyrning utan tillit kräver en redovisning och granskning. Detta i kombination med digitalisering som gör att det är möjligt att redovisa nästan allt, och transparenskrav ger en diger dokumentation. När styrning uppifrån alltmer går via checklistor och dokumentationsaktivieter så skapas två världar – en verksamhetsvärld och en styrande ”förtappad” värld – och glipan dem emellan har djupnat allt mer under 2000talet. I all välmening vill de styrande (beställarna) inom vården få oss att göra rätt – genom att mäta att vi gör rätt.

Tyvärr är kvalitet inte alltid lätt mätbar. Det vi mäter påverkar vi. Det vi uppmärksammar styr vi mot. Inom sjukvården har vi mätt en del viktiga parametrar, som dock inte är heltäckande för kvalitet. TVT. TTL. Produktivitet. Andel patienter där vård och läkemedelsberättelse är utskriven, där enkel läkemedelsgenomgång är journalförd, där fallrisk / sårprofylaxbedömning är dokumenterad etc.

Tyvärr speglar inte alltid mätningarna det man verkligen vill åt: onödig och/eller farlig väntan på akuten, liggsår/fallolyckor, eller hur mycket patienten har förstått av sin vård.

Ett problem är att våra digitala system inte direkt är i fas med den utveckling som finns i samhället. Det väl är bättre att förklara ordentligt, rita och berätta för patienterna, så att de förstår, än att göra en journalföra ”vård och läkemedelsberättelse” – som visseriligen är bra, men så tidsmässigt omfattande att producera (ingen återanvändning av journal här) att man inte hinner förklara och ha ett pedagogiskt samtal. Det viktiga måste ju vara att folk förstått vad det är med dem och hur de skall agera – inte andelen patienter som har en dokumenterad förklaring? Visst är det viktigt att gamla människor inte går och ramlar på sjukhus – men kanske är det bättre att undervisa personalen, istället för att styra fallriskbedömning genom en journalföring i checklisteform, som dessutom tar lång tid. Sannolikt tar utbildningen av hur man bedömer fallrisk ungefär lika lång tid som varenda bedömning sedan tar.

Utvecklingssamtalet i skolan genomförs i checklisteform – visst är det viktigt att ha fått med sig olika delar av skoldagen. Det fria samtalet uteblir dock, till förmån för en intetsägande genomgång av mer eller mindre glada gubbar, och det som bubblade under ytan fick inte rum.

Att gå till doktorn för en depression, och bli inlåst i en skattningsskala utan utrymme för det mänskliga, för hur man mår och har det – det är inte salutogent.

Kvalitetssäkring kommer så att handla om den delen av vården som går att mäta och följa upp. Inte det som rör empati, upplevelse, samtal, sällskap, relation och att bli sedd, förstådd och mött.

Dessutom är det krävande och dyrt. Forsell / Ivarsson_Westerberg skrev 2014 ”administrationssamhället” – verksamhetsnära administration har minskat, men övergripande ökat (controllers, HR, strateger, upphandlare, kommunikatörer mfl) Det är också en samhällstrend: vi förväntar oss att uppgifter sparas, presenteras och designas för oss. Ett exempel på ökad klinisk administration är en oroptedklinik är man 1993 hade 0,4 sidors dokumentation /vårddygn, och 2003 7,5 sidor / vårddygn. Jag undrar hur det ser ut idag?  Enligt en beräkning åtgår 25% av personalkostnader inom vården till jämförelser, och uppgifter som gör verksamheter granskningsbara. uppvisningsbara siffror, som skall vara bra för tex rekrytering. Kanske bättre att ha tid till patienterna?

För att styra upp verksamhet när det gått fel, så skall det ju skrivas en rutin. Rätt mycket av vården ryms inte i kokboksformat- i iallafall inte om vi skall anpassa vården efter människan. Rutiner är bra, i bästa fall är det lättåtkomlig kunskap. I iallafall mitt aktuella PM system är så dåligt att det inte är sökbart, än mindre överblickbart. Då tjänar inte skrivna rutiner sitt syfte – om man inte hinner hålla sig à jour eller vet hur man letar upp just den rutinen, som kanske inte ens finns.

Är jag medskyldig – absolut! Man måste ju mäta för att veta. Vi vill ju öka kvalitet i verksamheten, eller hur? Checklistor är bra. Vi mäter, skattar, bokför, journalför. Men – är det kanske bättre att fokusera på att vi vet hur man bedömer att en människa är skör, och att alla direkt kan se det och välja den rosa mappen som signalerar det, än att vi lägger tid på att fylla i pappret, som egentligen bara är ett stöd till det kliniska omdömet? Kanske det är kontraproduktivt att skriva upp att vi drar PVK när patienten går från akuten – om vi ser till att göra det. En signatur hjälper oss inte att komma ihåg det, den skyddar oss bara i efterhand, när det ju inte behövs…

Vi behöver  GÖRA med rätt, se till att det blir mer rätt. Vägen dit går sannolikt genom mer omdöme, och tillit till det professionella omdömet. Vägen går via utbildning och kompetens, inte via checklistor och att dokumentera hela processen.

Kunskap, omdöme och mindre dokumentation, det önskar jag mig i julklapp!

Och lite mindre klåfingrighet för egen del…

Högtidstal av Jonna Bornemark
Professor i filosofi på Centrum för praktisk kunskap, Södertörns högskola.

Eders Majestäter, Eders Kungliga Högheter
Kära folkvalda, det här talet är särskilt riktat till er.

Det finns en fråga som har smugit sig på oss långsamt, nästan obemärkt. En grundläggande fråga om hur vi organiserar samhället, och vilken sorts människor vi förväntar oss att samhället byggs av. Den har kanske först och främst blivit brännande i diskussionen om hur vi organiserar offentliga verksamheter. Jag tänker på debattartiklar som den psykologen Minna Forsell skrev i Aftonbladet: ”Vården är omänsklig, bränner ut sin personal” var rubriken. Och hon är inte ensam. Vi kan fråga oss om det är något i själva organiseringen av till exempel vården som har blivit människofientlig.

För det har hänt något märkligt. Långsamt har syftet med verksamheterna förskjutits, från att till exempel inom äldreomsorgen handla om att vårda de äldre till att vårda register och checklistor genom att följa manualer. Det har blivit viktigare att fokusera på vad det står i papprena än att fokusera på de äldre. Det här är en till synes oskyldig glidning, alla papper är ju där för att det ska bli så bra som möjligt för den äldre. Säkerställa att de får den omsorg de ska ha och inte vara utsatta för personalens godtycke. Men det är en glidning som i längden får ödesdigra konsekvenser. Kvalitetsarbetet tar plats i papprena, inte i verkligheten. Och det gör att någon utanför verksamheten ska säkerställa kvaliteten, inte de som är på plats, de ska bara lyda order. På så sätt har vi skapat ett system som ger allt mindre plats för ett professionellt omdöme. Den där förmågan att i just den här unika situationen, handla på bästa möjliga sätt. Undersköterskan som förstår när en dusch av en dement person blir ett övergrepp och när den kan genomföras. Den där kunskapen som aldrig kan generaliseras och skrivas ner i regler för att verkligheten alltid är rikare och mer mångfacetterad.

Sverige är bra på ett rationellt organiserande. Det är bra. Det kanske till och med är en svensk grundvärdering? Vi ordnar, kontrollerar och granskar tillvaron. Men har kanske denna styrka också en baksida? Bidrar den kanske till att vi skapar ett system som inte kan ta tillvara på ett professionellt omdöme? En överdriven, pedantisk rationalisering utgår från att allt går att stoppa in i ett antal färdiga boxar, men livet är rörligt, ständigt lite annorlunda och specifikt – och det är just denna känslighet inför det levande som omdömet har, men inte manualen.

Och det här problemet gäller förstås inte bara inom äldreomsorgen. Idag vittnar läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, lärare, arkitekter, journalister, jurister, snickare, tjänstemän, mellanchefer, kvalitetsgranskare och väldigt många fler yrkesgrupper om ett växande problem. Jobbet blir tömt på mening när det allt mer handlar om att mata pappersapparaten och där bara det mätbara blir synligt.

För kanske har vi satt datorns intelligens som ideal och därmed glömt bort vad en människa kan? En dator är fantastisk på att räkna, och den artificiella intelligensen är och kommer bli fantastisk på problemlösning. Men den har inget omdöme. Den kan inte stå inför en komplex värld och fråga sig vad som är viktigt. Den har alltid redan sina mål färdiga. Med svällande räknande och problemlösande muskler bli behovet av omdöme skriande. Vi behöver utveckla det mänskliga, inte avveckla det. Förmåga till omdöme finns i varje människa, jag undrar om det är en dold kunskapsbank som vi glömt använda oss av?

Men omdöme är förstås svårt, människor går fel så ofta. Och vi har gjort felet att tro att omdöme är något strikt individuellt, att det hör till ett subjektivt tyckande, istället för att tänka på det som något som vi skapar tillsammans, något vi kan odla eller sätta krokben för. Att odla förmågan till omdöme på en arbetsplats gör vi inte genom att ha en workshop för att hitta en verksamhets fem ledord. Det brukar mest resultera i floskler. Istället sker det genom att svåra och konkreta situationer hela tiden tas upp till diskussion, vilket är motsatsen till en tystnadskultur. Vårt gemensamma omdöme kan vi utveckla genom att prata om konkreta svåra situationer med personer med olika erfarenheter. Olikheter, till exempel olika kulturell bakgrund, är en rikedom som gör vårt gemensamma samtal rikare och där det förgivettagna kan bli synligt. Det är när vi är allt för lika varandra som omdömet kan bli allt för smalt och allt för självklart, och det är då fördomar får fäste.

Jag undrar om inte vår oförmåga att ta tillvara det mänskliga inom till exempel organiseringen av offentlig sektor, det jag kallar pedantisk rationalisering, hänger ihop med en rad andra frågor. Har vi odlat ett tankesätt där en viss idé om effektivisering övertrumfar allt? En effektivisering som inte har tid att lyssna på det levande. En effektivisering som utgår från att naturen är till för oss att utnyttja. Men när vi i en sådan anda har utnyttjat naturen, fick vi en klimatkris. När vi har utnyttjat djuren, fick vi en djurindustri där djuren bemöts som redan dött kött. När vi idag utnyttjar människan ser vi växande utmattning och psykisk ohälsa. Ett snävt fokus på effektivitet är inte effektivt eftersom det inte förstår sig på det levande.

Men om vi nu ser brister i den kultur vi tillhör, hur ändrar vi på oss? Hur bearbetar vi problem i våra svenska värderingar? Det fantastiska är att vi har en hel sektor som sysslar med det här. Som synliggör det vi glömt, undersöker vad en människa och ett samhälle är, och som ständigt försöker tänka nytt. Men det är en sektor som inte ”löser problem” i effektivitetens namn, utan funderar över hur de där problemen uppstått och hur de kanske sitter djupt i vår kultur. Jag tänker på kultursektorn. Kanske den mest missförstådda delen av vårt samhälle. För vi tänker så lätt på kulturen som något vi kan roa oss med när alla de basala behoven är tillfredsställda. Lite grädde på moset på fredagskvällen. Men utan kultur vet vi inte vad vi ska äta, hur våra hus ska se ut eller vad det är att vara människa. Kulturen är inte grädde på moset det är själva tallriken som moset ligger på.

Så för att avsluta. Jag har faktiskt en hälsning till er från konstnärer, kulturarbetare och bibliotekarier. En hälsning som också kommer från läkare, fysioterapeuter och undersköterskor; lärare, fritidspedagoger och förskolelärare; arbetsförmedlare, socionomer och utredare; planerare, kommunikatörer och statistiker. De hälsar: Lita på vårt professionella omdöme. Tro inte att allt kan mätas, kräv inte siffror för att något ska vara verkligt. Empati till exempel finns, men kan inte mätas. Tro på att det finns kloka, tänkande människor hela vägen ut i samhället, och uppmuntra nya vägar för att öka omdöme och klokskap.

Det kan nog kännas svårt idag. Men att inte tro på omdömet är att inte tro på människan.”

(Taget från Domkyrkans facebooksida), tal av Jonna Bornemark.

Göran Rosenbergs krönika:

Göran Rosenberg: Att göra fel av fel skäl

”För ganska många år sedan nu fick jag anledning att ställa mig frågan vad som driver oss att göra saker och ting. Det långa svaret blev så småningom en bok.

Det var på den tiden då det började bli en allmänt spridd uppfattning att vi drivs att fostra våra barn och vårda våra sjuka och ta hand om våra gamla av samma skäl som vi drivs att producera vilka varor och tjänster som helst på vilken marknad som helst.

Det var på den tiden då skolor och sjukhus blev till leverantörer och produktionsenheter och elever och patienter blev till kunder och intäktskällor, och offentligfinansierade verksamheter som nyss hade drivits av något slags förpliktelse mot våra barn, sjuka och gamla, plötsligt ansågs kunna drivas lika bra eller bättre av riskkapitalbolag drivna av krav på vinst.

Det var också på den tiden som verksamheter byggda på tillit till professionalitet och yrkesetik –det slags verksamheter där man rentav talade om yrken som kall – undan för undan förvandlades till verksamheter byggda på kontrakt och kontroll.

Anledningen att jag vid den här tiden började ställa frågan om vad som driver oss att göra saker och ting var den växande känslan av att grundläggande verksamheter i samhället plötsligt hade börjat drivas av fel skäl och därför börjat invaderas av ett språk som jag fick ont i magen av.

Jag kunde helt enkelt inte föreställa mig att vi plötsligt skulle drivas att fostra våra barn och vårda våra sjuka och ta hand om våra gamla av samma skäl som vi drivs att producera bilar och mobiltelefoner. Jag var fast i föreställningen att vi måste fostra våra barn och vårda våra sjuka och ta hand om våra gamla oavsett om det lönar sig eller inte – eftersom det som ytterst driver oss att göra det är en förpliktelse och inte en lönsamhetskalkyl.

Försvinner lönsamheten kvarstår ändå förpliktelsen.

När vi nu likväl har infört vinst som drivkraft i verksamheter som ytterst måste drivas av något annat, så har vi därmed byggt in en växande konflikt mellan skilda och delvis oförenliga mål.

Exempelvis mellan målet att dra till sig så många kostnadseffektiva elever (förlåt kunder) som möjligt för att dra in så mycket skattepengar till verksamheten som möjligt, och målet att ge alla elever, oavsett hur kostnadseffektiva de är, den skola de behöver för att klara sig genom livet.

Eller konflikten mellan målet att etablera så lönsamma vårdcentraler som möjligt på platser med så kostnadseffektiva kunder som möjligt, och målet att ge alla människor vård efter behov på lika villkor.

Svaret på den här typen av växande målkonflikter i den offentligfinansierade välfärden – med åtföljande skandaler, korruption, kvalitetsproblem och felallokering av pengar och resurser – har märkligt nog inte varit att försöka göra något åt själva målkonflikten, exempelvis genom att minska vinstens betydelse som drivkraft och försöka hitta fram till det slags balans som upprätthålls i andra jämförbara länder, där ännu inget land så vitt jag vet har tagit steget att låta vinstdrivna riskkapitalbolag äga och driva och köpa och sälja offentligfinansierade skolor.

När den statliga välfärdsutredningen nu ändå försökt föreslå något sådant har reaktionen blivit ett samfällt ramaskri från den vinstdrivna välfärdens många och starka intressenter.

Deras samfällda idé är istället mer kontroll.

Hellre mer kontroll än mindre vinst.

Mer kontroll också av det som inte så lätt går att kontrollera, exempelvis det slags kvaliteter som är beroende av hur en specifik person hanterar en specifik relation i en specifik situation, det vill säga det slags kvaliteter som bygger på tillit och som snarast riskerar att förstöras av krav på mer standardisering och kontroll.

För så ser den onda spiralen ut; ju mer kontroll desto mindre tillit, och ju mindre tillit desto mer behov av kontroll.

Varför fostrar vi våra barn och vårdar våra sjuka och tar hand om våra gamla? är fortfarande en bra fråga.

Och jag väntar fortfarande på att de högljudda förespråkarna för vinstdriven välfärd ska ställa sig den.”

 

Referenser

Det mätbaras renässans: Jonna Bornemark
Forsell, Andersson, Ivarsson Westerberg: Administrationssamhället (2014)

Sannolikt lite från mitt minne av Maciej Zaremba (NPM granskare) och Louise Bringselius (Tillitsutredningen)

Dessutom kan man med fördel läsa om en intervju med Dave Watts, Skottlands NHS som valt att sluta med köpa sälj och konkurrens inom vården: En artikel i DN 2019

Göran Rosenberg: att göra fel av fel skäl. En fantastisk krönika, om att drivkrafterna bakom offentliga verksamheter ofta varit plikt, ett kall, en viktig uppgift. När det blandas med ekonomiska drivkrafter och motstridiga krav försöker man balansera med styrning och kontroll.