Det viktigaste budskapet om Corona nu när vi behöver minska smittspridning och öka solidariteten. En riktig mobilisering för att skydda våra sköra, men också stötta dem som står utan jobb, sysselsättning och vardag.

Kärlek och handsprit i Corona-tid!

Kunskapen växer snabbt, och delas i sann FOAM anda, även av JAMA, Lancet, WHO mm.

Orientera dig fort: 
IBCC om Covid, dr Farkas  – Bästa fördjupande sammanfattningen jag hittat.
WHO om Covid Inkl databas
Sammanfattningsposter av Covid från Italien – 3e sidan är på engelska, se längst ner. Symtom, dx, behandling mm. Version 200313, tack Miriam för förmedling!

Råd från Italien Dr Cosatini -läs. Agera. STEmlyn podcast Dr Cosentini

Bakgrund

Hur viruset SARS-COV19 beter sig kommer så mycket ny kunskap om hela tiden att det är förmätet att skriva något alls egentligen. Det här är min referenssida, för egen skull mest.

Inkubationstid:

Median 4-5 dgr, de flesta insjuknar dag 3-6. Intervallet 2-14 dgr täcker 99 percentilen.

Smittsamhet:

Huvudsakligen droppsmitta, dvs stänk /stora droppar som landar inom ca 1 m. Framför allt kommer virus med sekret från luftvägar / näsa. (Virus är funnet också i andra kroppsvätskor och avföring, men av klart smittbetydelse.)
Kontaktsmitta via ytor med sekretdroppar gör att rengöring av föremål och ytor är viktigt.

Vid procedurer som gör aerosol blir även dropparna mindre, kan spridas längre med luften. Vid tex intubation, högflödes gaser, inhalationer mm behövs skydd mot aerosolsmitta.

WHO anger 200313 ett R0 värde på 2,5-2,9, men det finns olika mutationer med olika virulens. Den andel som behöver vara immun innan spridningen avtar beräknas enligt formeln: 1–1/R0. Det vill säga om R0=2,6: ger det 1–0,38 = 0,62 eller 62 procent. Mässling har 15-20, influensa 1,3. Ju högre värde, desto större spridning.

PCR kan hos vissa detekteras före före symtomdebut – oklart om smittsamheten.
Med tanke på att det är ett virus har sannolikt smittdosen betydelse.
Virus titrar har sannolikt betydelse – ju mer virus, desto mer smittsam. Kopplingen symptombild och smittsamhet mer oklar. Sannolikt initialt snabbt stigande och långsamt sjunkande titrar.
Enligt WHO sannolikt mkt låg smitta 8 dgr efter insjuknandet. PCR kan vara negativ efter att inga levande virus finns.
Risken för återsmittar verkar vara försumbar än så länge.
Sjukvårdsbehov: För flockimmunitet krävs att kanske 60% har immunitet for SARS CoV 2. Allt fler studier (Princess Diamond, Italiensk by, Island) talar för att 50% är symtomfria. Det innebär att  5% av befolkningen behöva inneliggande vård och 1,25% bli kritiskt sjuka. Möjligen kan en andel av de äldre vårdas i sitt ordinarie äldreboende. Tiden för att uppnå flockimmunitet är beroende av hur mycket man räknar med att kunna sakta ner smittspridningen.

Tidsförlopp och symtombild:

En mycket stor andel får en mild sjukdomsbild.
Enligt uppgift på ECDC så verkar sjukdomsbilden i Europa (200311) vara att kanske mildare än de förlopp man såg i Wuhan. Av smittade utvecklar ca 80% en mild sjukdomsbild, 15% en allvarlig och 5 % en kritisk sjukdom. Behov av sjukhusvård för 20 % inalles, varav 5% IVA vård.

Först ÖLI eller viros, sen lunginflammation. Om denna blir allvarlig behöver man sjukhusvård och syrgas. Kritiskt sjuk blir man av sepsis, ARDS eller sekundärinfektion. Något senare myokardit, försämring av tidigare hjärtsvikt, eller allmän organsvikt.

Ett typiskt sjukdomsmönster:
Symtom med ÖLI eller viros efter 3-6 (5 )dagar. Illamående utan kränkning, buksmärta och diarré förkommer, liksom huvudvärk och muskelvård. Efter ytterligare några dagar smyger sig en dyspné på. 8-10 dgr, behov av sjukhusvård efter 10-15 dgr dagar, IVA vård någon-nägra dagar efter ankomst, dagar, vård i respirator efter ca 10-14 dgr.

Debutsymtom
Vanlig som övre luftvägsinfektion med feber och hosta. Dock har inte alla feber från början. Det kan också vara med generella virossymtom. En mindre andel har gastrointestinala symtom. Se 👁 Table (Pulmcrits sammanställning)
Se SLLs självtest app för allmänheten som tips till folk.

Sjukdomsstadier och mål för behandling (WHO 200313):

  1. Övre luftvägsinfektion som kan vårdas hemma med lindring, vila och antipyretika. Smittskyddsåtgärder och hygienråd. Råd om när man skall söka igen.
  2. Lunginflammation, som kan vårdas hemma. (som ovan)
  3. Allvarligare lunginflammation (RF>30, POX<93, andningspåverkad). Syrgaskrävande – POX mål >93% vid resuscitering och hos gravid, därefter >90%. NEWS kontroller. Restriktivitet med iv vätska. OBS: observans på diff dx eller bakteriell /viral ko-infektion, tex Legionella, influensa eller annan (atypisk) pneumoni.
  4. .Allvarligare lunginflammation med begynnande ARDS utveckling. hypoxi, Behandling med helst high flow Oxygen.. Risk för hyperkapni och snabb destruering: behöver tät monitorerna för att hinna fånga upp i tid och intubera (helst utan preoxygenering, varför man inte kan vänta för länge). Restriktivitet med iv vätska. 
  5. ARDS Respiratorbehandling med ARDS protokoll.
  6. Sepsis. Obs diffdx bakteriell sepsis. odla, överväg iv antiobiotika, sedvanlig sepsisregim.
  7. Sepsis med multiorgansvikt på grund av cytokin storm.

Prognos

Oklart, och kommer sannolikt att sjunka betydligt då många symtomfattiga inte diagnosticerats. Enligt uppgift 200311 på ECDC hemsida så verkar sjukdomsbilden i Europa (200311) vara att kanske mildare än man initialt trott, den virus strain som uppstod i Wuhan är kanske mer aggressiv än de om spridit sig.
Av smittade utvecklar hälften inga symtom vad det verkar, 40% får en mild sjukdomsbild, 8% en allvarlig och 2,5 % en kritisk sjukdom. Enligt WHO 200313 läggs 20 % in på sjukhus och andelen IVA vårdade är 5%. 

Mortaliteten ökar mycket kraftigt med åldern. Barn och unga – ingen mortalitet. I studentålder och yrkesverksam ålder är mortaliteten mycket låg, men stigande med ålder. Brant stigande efter pensionsålder, och de äldre äldre har en mycket dålig prognos. Hjärtkärlsjukdom, diabetes, kronisk lungsjukdom ger sämre prognos. Nyare siffror talar för att också cancer och immunosuppression kan ha betydelse, men än så länge ngt oklart. 

Den största studien hittills från Kina har 44.000 fall. < 40 åå 0,2 % mortalitet, >80 åå 15% mortalitet. I all enkelhet: barn klarar sig bra, få bekräftade (dvs sannolikt få symtomatiska) fall, 1 dödsfall på <20 år – på 44.000. Skönt. (se tabell allra längst ner, efter ref). I och med spridning i världen finns i slutet på mars en handfull dödsfall hos <20 år, men mycket få.

Diagnostik

Lab sådär: CRP kan vara initialt lågt, men stiga kraftigt vilket ä kopplat till högre mortalitet. Procalcitonin verkar inte stiga. Höga troponiner medför dålig prognos. Övriga lab inte tydligt hjälpsamt.
PCR sannolikt lika bra sensitivitet och specificitet som för övriga agens, men skall tas minst 1dygn efter symtomdebut, ev 2?.

CT thorax hög sensitivitet för de som är sjuka. Kan dock ev synas tydliga förändringar ibland före symtom. Rtg puls sämre. Ingendera kan ännu användas för tidig rule out. Möjligen CT för tidig rule in.

Initial handläggning

Mål:
-Smitt reduktion: Att hålla isär smittade och icke smittade, samtidigt som man ser till att möjligt smittade inte smittar varandra eller personal. Att se till att smitta inte heller sprids från personal och mellan personal.
-Differential diagnostik,  hitta och behandla akut och allvarlig sjukdom.
-Så tidigt som möjligt identifiera patienter som inte behöver akut vård/inläggning på sjukhus, och poliklinisera dem på lämpligt vis. Egenvård, primärvård, subakut mottagningsvård.

Sållning

I Vgr har vi kliniska tecken 2/4 Feber, halsont, hosta, dyspne. Exponering beaktas.
Svår fråga: till vi ha hög sensitivitet kanske ett tecken är bättre – men fångar vi för många då som riskerar att utsättas för smitta?

Sortering

Beroende på upplägg lokalt: fördjupa bedömning som kan innefatta AT enbart, eller POX, puls, temp, eller fördjupning med undersökning, EKG, BT, CRP vid behov om möjlighet finns.
1: Identifiera dem som inte har behov av akut vård /inläggning, handlägga dessa utomhus.
2: Identifiera de som har mycket låg misstanke på smitta – in till ”rena ” sjukhusspåret.
3: identifiera möjligt smittade med behov av akut vård: de går vidare till ”epidemispåret”

Initial handläggning för annat, men där covid19 misstänks-

Hygienrutiner för att undvika smittspridning. Åtgärder som innebär smittsamhet och inte har påvisad effekt undviks. Modifiera procedurer.

Initial handläggning av med huvudmisstanke Covid-19

Hygienrutiner!

Om ej indikation för inläggning: info om åter vid dyspne eller allmänpåverkan, noggranna hygien- och smittinformationer.

Indikation för inläggning: några möjliga hållpunkter:
Dåligt AT (tex dehydrerad, ej helt alert, orkar inte gå,)
Desaturation. (POX <95 för lungfrisk?), AF >30. OBS: hypoxi är ett illavarslande tecken, kan snabbt försämras.

Provtagning:

CRP ofta lätt förhöjt, men CRP >120 talar för annan diagnos eller dålig prognos.
Lymfocytopeni, trombocytopeni

utifrån differential diagnostik av andra tillstånd.
Covid prover: Blodstatus m diff, elstatus, CRP.  Covid-19 PCR. TNI. Leverstatus. Blodgas.
Om feber /sepsis diff: blododling, sedvanliga sepsisprover.
IVA vård, eller möjligen prognostiskt: DIC prover + HLH prover (Fibrinogen, pdDimer, LD; Ferritin), Procalcitonin.

Differentialdiagnostik

90% av Covidpatienterna har något av debutsymtomen feber, hosta, dyspne.
15% har alla tre.

  • Desaturation hos tidigare lungfrisk talar för Covid.
  • Typiskt förlopp, vare sig det är övre och nedre luftväg eller buksmärta talar för Covid, med milda symtom initialt, som inom loppet av någon vecka försämras med dyspne.
  • Bakteriell pneumoni kan vara en sekundärinfektion till Covid
  • Försämrad hjärtsvikt och KOL kan också bero på en viros/Covid.

Lymfopeni talar för Covid (80% är lymfopena). Lätt trombocytopeni vanligt.
CRP måttligt förhöjt talar för. CRP > 100  kan tala för annan diagnos eller dålig prognos.

Riskfaktorer för sämre prognos

(referenstabell)

  • Ålder (mortaliteten stiger markant efter pensionsålder och ökar exponentiellt med åren, 15%/år hos 80 åringar)
  • Kroniska sjukdomar: hjärt-kärlsjukdom, hypertoni, diabetes, kronisk lungsjukdom.
  • Neutrofil/lymfocyt kvot >3
  • Förhöjd CRP
  • Förhöjd d-dimer >1
  • Förhöjt TNI
  • (Immunosuppression och astma verkar inte ge sämre prognos. Graviditet sannolikt ej?)

Behandling

Inriktar sig på symtomatisk vård och differentialdiagnoser

Desaturerande patient:

syrgas på grimma eller lufttät mask.

  • Om POX <86% ges syrgas på lufttät mask.
  • Om >5 l syrgas behövs för att hålla saturationen, eller ökande mängd syrgas: överväg Optiflow och förvarna IVAjour om patienten för att kunna snabbt intubera vb.
  • Ofta är Covid patienter relativt sett mindre påverkade av sin hypoxi, risk för retention

Obstruktiv patient:

Inhalationer via spacer – undvik nebulisator

  • Ge inte kortison vid misstänkt Covid
  • Om behov av inhalationer eller NIV uppstår använd hygienrutin för aerosolgenererande procedur, dvs. FFP-3 mask + filter vid utportarna

Pneumonisk patient med Covid misstanke:

överväg sekundärinfektion med grampositiv bakterie

  • Ge Cefotaxim 2g x3 iv.
  • Om misstanke atypisk bakteriell pneumoni eller om CRB 65 3-4 överväg cefotaxim 2gx3 + Erytromycin 1g x3, eller Pip-Taz och Erytromycin.

Buksmärtepatient möjligt bukinfketion och Covid misstanke

  • Överväg Piptaz.
  • Överväg CT buk + basala lungsnitt. OBS hygienrutiner.

Vätskebehandling

Intravenös vätska undvikes om ej dehydrerad patient, dvs både bolus- och underhållsinfusion bör undvikas. Övervätskning försämrar ARDS bilden. Vid cirkulatorisk chock / sepsis / dehydrering ges bolus vätska, men begränsade mängder: bolus 200-300 ml, sedan kontakt med IVAjour.

Antiviral terapi

Mycket på gång. Nedan rekommendation gäller just nu i slutet av mars i vgr.

Indikation antiviral terapi efter kontakt med infektion: Syrgaskrävande patient, AF>24, lymfopeni (B-lymfocyter <0,8–1,0, 20–23%)

  • Klorokinfosfat /Plaquenil på infektionsläkares ordination.

Biverkningar: Förlängd QTC tid och hypoglykemi
-Ta EKG och mät QTc tiden innan behandling påbörjas
-Undvik andra QTc förlängande preparat
-Håll K och Mg i övre normalintervallet.

Palliativ Covid-medicin

Vi måste som samhälle hitta en lösning för att skydda anhöriga som vakar sina sjuka in i döden. Men låta dem göra det.

 

Italienska covid erfarenheter 200313_Sida_3

 

Länkar myndighetsinformation

Folkhälsomyndigheten om Covid 19

Folkhälsomyndigheten Pandemi

Smittskydd Vgr 

Vårdgivarguiden i Stockholm:bra covid samling
SLLs självtest app för allmänheten som tips till folk.

Aktuell geografisk spridning , CCSE John Hopkins University

WHO om Covid

WHO råd om 21 sidor clinical management

WHO databas artiklar om Covid

ECDC europeiska resurser om Covid Mycket bra info. För mycket, svårt att hitta nästan.

ECS om covid19 och kardiologi

Norska hälseväsendets sammanfattning av Covid

 

Utbildning och instruktion

Intubation på svenska under Covid: mycket bra instruktionsfilm

KIs webutbildningar om hygien, 15 min basal hygien, 30 min utrustning

KIs utbildning för ssk om Covid 

KIS uppdragsutbildning Medster på uppdrag av SOS Webutbildning med Covidfall

Socialstyrelsens samlade utbildnings och info sida om SOS – Covid

Reg Kronobergs film om att ta på och av skyddsutrustning

FOAM

Infektionsläkarmötevideo 1 timme 200321 

STEmlyn podcast Dr Cosentini om lärdomar och tips för oss som går i Italiens fotspår.

IBCC, mycket fint kapitel om Covid19

Infografics om Covid19 i Propofology

EmRAP video med covid Uppdateringar kommer flera ggr per vecka.

RebelEM om Covid

Kinesisk handbok på engelska om Covid handläggning

Epidemikalkylator

Ultraljud

Video: Basic lung ultrasound Covid 19 Draminski youtube

Artiklar

Lancets öppna Covid resurs

NEJMs öppna Covid resurs

NEJM letter: Aerosol och surface stability of SARS-CoV2 and SARS.

Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4326

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032 Artikel om 1100 Covid19 patienter i Kina. Debutsymtom: The most common symptoms were fever (43.8% on admission and 88.7% during hospitalization) and cough (67.8%). Diarrhea was uncommon (3.8%). The median incubation period was 4 days

Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044 Framför allt atypiska symtom kan leda till stor spridning bland sjukhuspersonal.

Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930079-5

The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020 Mar 10. doi: 10.7326/M20-0504. [Epub ahead of print] Lauer SA1Grantz KH1Bi Q1Jones FK1Zheng Q1Meredith HR1Azman AS1Reich NG2Lessler J1. Inkubationstid utanför Kina medel 5 dgr, 2-14 dagar rimlig tid att ha som gräns.

Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19
Det finns flera rapporter om att även symtomfria kan vara smittspridare. Många kommer också ha lättare förkylningssymtom. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762028

Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Hu Z1,2Song C2,3Xu C4Jin G2,3Chen Y1Xu X2Ma H2,3Chen W5Lin Y6Zheng Y7Wang J2Hu Z8Yi Y9Shen H2,3.

LÄnk till abstract  Asymtomatiska som testades positivt för PCR Covid utvecklade i många fall sjukdom under isoleringstiden: 20% feber, hosta. 75% någon form av lungfynd på CT (oftast groundglass, men stråkighet förekom), 30% fick inga symtom. Smittsamhet förekom dock tyvärr, och trots att de studerade 24 i snitt hade milda-måttliga symtom så var det ingen prediktor för att den smittade skulle slippa allavarlig Covid. Median tid för att nå negativ test var 9,5 dgr, men upp till 3 v var PCR för Covid positiva.

https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-act-today-or-people-will-die-f4d3d9cd99ca

Snygga pedagogiska grafer om smittspridning och infektion. Vikten av tidiga insatser.

https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

Också visuellt snyggt.

 

Från EmRAP referenslista 200311

  1. Wuhan Coronavirus – 2019-n-CoV. Infectious Diseases Society of America. https://www.idsociety.org/public-health/wuhan-coronavirus/. Accessed 2 Mar 2020
  2. 2019 Novel Coronavirus (2019-n-CoV), Wuhan, China. Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.html. Accessed 2 Mar 2020.
  3. Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Public Health Management of Healthcare Personnel with Potential Exposure in a Healthcare Setting to Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html. Accessed 2 Mar 2020.
  4. del Rio C, Malani PN. COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic. JAMA. Published online February 28, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3072
  5. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. Covid-19 – Navigating the Uncharted. N Engl J Med. Feb 28, 2020; DOI: 10.1056/NEJMe2002387
  6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648
  7. Bai  Y, Yao  L, Wei T,  et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19.  JAMA. Published online February 21, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2565
  8. Zhang W, Du RH, Li B,  et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes.  Emerg Microbes Infect. 2020; 9(1):386-389.
  9. Wang D, Hu B, Hu C,  et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585
  10. Yee J, Unger L, Zadravecz F, et al.  Novel coronavirus 2019 (COVID‐19): Emergence and implications for emergency care. Ann. Emerg. Med 2020; 1– 7. https://doi.org/10.1002/emp2.12034
  11. Li Q, Guan X, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med January 29, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2001316
  12. MacIntyre CR, Chughtai AA. Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings  BMJ 2015; 350 :h694.
  13. 13. Rezaie S. “COVID-19: The Novel Coronavirus 2019.” REBEL EM Blog, March 1, 2020. Available at: https://rebelem.com/covid-19-the-novel-coronavirus-2019/.

Bilden längt upp är tagen från wikipedia, tack.