För tjugo år sen var jag nybörjare som läkare. Jag träffade henne på akuten, skrev in henne på avdelningen, för att hon skulle få ett dygns respit, kvinnojouren var inte aktuellt. Gick senare på natten upp och pratade med henne på avdelningen, och drabbades av så många känslor. Hopplöshet, vrede, frustration, uppgivenhet. Men också en så tydlig skam, hennes skam, min skam. Jag minns exakt var vi satt, hur sängen stod, hur hon såg ut och hennes kroppshållning. Fortfarande 20 år senare så skäms jag. Jag borde ha gjort mer, gjort annat, inte fastnat i ”det spelar ingen roll, hon går ändå tillbaks”. Ett par år senare var jag med i en arbetsgrupp om våld i nära relationer på sjukhuset och fick lite kunskap och redskap. Nu, i och med SOS 2015:8 så får alla läkare det. Efter SWEETs19 så inser jag hur oerhört många möjligheter jag missat att ställa frågan. Det är dags att vi uppdaterar vår evidens och våra rutiner kring våldsutsatta.

Under SWEETs i mars 2019 hade torsdagen fokus på de som kan behöva vårdens extra uppmärksamhet. Bland annat våldsutsatta. Med tanke på aktuell debatt (jag har i skrivande stund inte sett SVT dokumentären) vill jag samla lite fakta som kan vara bra för oss på akuten att veta om, och några resurser att använda sig av. Har du andra bra resurser att tipsa om – lägg gärna i kommentarsfältet!

Våldsutsatthet – hur vanligt är det?

Varje år utsätts omkring 75 000 kvinnor i åldrarna 15 och 84 år för våld av sin partner eller tidigare partner. Det motsvarar två procent av alla kvinnor i Sverige. Varje år. (SoS). Enligt en studie som Brå gjorde är det upp till 7% som årligen utsätts för våld i nära relationer. Något högre för LGHBT personer.

Var 4e kvinna, var 6e man har under livet varit våldsutsatt enligt SoS / BRå- men män oftare tillfälligt, kvinnor mer systematiskt, över lång tid, och i en nära relation. Kvinnor löper 4-5 gånger högre risk att dödas av en partner. Var femte kvinna och var 20e man har utsatts för sexuellt våld i sitt liv.

Samtidigt bedöms var tionde barn ha upplevt våld i hemmet. Sannolikheten är stor för att det barn som upplever våld i hemmet också blir slagen själv.

Våld i nära relationer är ofta ett mönster av handlingar som kan vara allt ifrån subtila handlingar till grova brott. Våldet kan vara fysiskt, psykiskt, sexuellt, eller utgöras av en social eller ekonomisk utsatthet.
Se SoS definition med exempel här

Tänk att ca 1/10- 1/7 patienterna på akuten som söker är utsatt för våld!

Tänk på att våld i nära relationer är extremt komplext känslomässigt – ofta finns blandade känslor, skam och en normaliseringsprocess. Man vänjer sig vid det mest, och kanske själv inte tänker på att det kan vara att leva under hot om våld som ger den stress som ger de symtom som driver en till akuten.

Tänk också på att uppbrottsprocessen är just en process. Det kan krävas många gånger av frågor innan man vågar eller kan berätta, många turer innan man kan lämna och bryta upp. Det är också då det är som farligast. De flesta fall av dödsmisshandel i nära relationer är i samband med separation.

Symtomatologi på akuten

Våldsutsatta söker vård oftare, och akutsjukvården i högre utsträckning än primärvården

Av dem som gör självmordsförsök har kanske runt 60% av kvinnorna varit utsatta för sexuellt våld.
Av kvinnor med svåra kroniska smärtor har drygt hälften erfarenhet av våld i någon form.

Trots detta så söker de som upplevt våld oss på akuten för samma sökorsaker som för alla andra som söker akut. Dock söker man oftare än andra. Man söker också oftare akuten i högre utsträckning än primärvården.

Symtom

I 10% av besöken är det vålds-skador som är sökorsaken men 90% av gångerna är det andra symtom som för den våldsutsatta till akuten!

  • Värk och smärtor
  • Trötthet, yrsel
  • Magont,ätstörning, kräkningar, sväljsvårigheter
  • Sömnstörning, och stress relaterade sjukdomar,
  • kardiovaskulära symtom
  • gynekologiska symtom.
  • Depression, självmordsförsök, missbruk
  • Blåmärken, rodnader, sår, klösmärken, avvärjningsskador, brännskador, avslitet hår

Det betyder att det absolut inte räcker att fråga dem som söker för traumatiska skador.
Som en tankelek: säg att 10 % av patienterna som söker har varit eller är i en våldsutsatt relation/situation. Du träffar någon varje dag – och kanske inte hen med blåmärken.

Det betyder att vi på akuten måste ha våldsutsatthet som rutinfråga – vi har bästa chansen att fånga upp personen! 

Våld i nära relationer: vad skall vi göra på akuten

Fråga!

Vi bör verka för att frågan om våldsutsatthet är en rutinfråga.

Frågan frågorna bör ställas i enrum, i en trygg miljö, där personalen inger förtroende  genom att visa respekt, lyhördhet, tid. Personalen bör vara utbildad. Det kan behövas upprepade samtal, och vid misstanke tex i triagen, så är det viktigt att se till att ställa frågan igen, i ett lugnare läge och rum.

Hur kan man fråga? Gärna konkret, och grundat i upplevelse och känslor, tex:

-Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa?
-Jag ser att du har ett blåmärke på armen, hur fick du det?
-Jag undrar lite, är det något som har hänt dig?
-Har det hänt att du känt dig rädd för någon?
-Känner du dig trygg där du bor nu?
-Känner du dig trygg med din partner?

Tips: Tänk på följande på akuten:

  • Tolkar. Använd professionell tolk! (Anhöriga används som tolkar, i synnerhet inom akutvården, vilket kan leda till att patienten inte vågar berätta sin historia.)
  • Könsstympning. Läkare bör fråga vid behov!
  • Behandling utan anhöriga närvarande. Det är en rättighet – beakta den.
  • Nätjournaler. Känsliga uppgifter ska döljas så att inte anhöriga ser dem, det kan i vissa fall vara livsavgörande.
  • Fråga alltid om det finns barn med i bilden på något vis som närstående! Anmälningsplikt!

Uppföljning och vidare stöd!

Hälso- och sjukvårdspersonal skall beakta de fysiska och psykiska behov som den våldsutsatta har.

Verksamheter skall ha rutiner för hänvisning /uppföljning av våldsutsatta och barn som anhöriga.

Vi är skyldiga att anmäla till socialtjänst när det gäller barn som (riskerar att) far illa, inkluderat bevittnar våld i hemmet. Orosanmälan intyg länk

Vid misstanke om våldsutsatthet skall personal inom hälso- och sjukvården informera om vård och omvårdnad inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten och frivilligorganisationer. VI måste alltså känna till detta för att kunna informera. Ta reda på vilka resurser som finns i din kommun! Klistra upp lämpliga foto-bara infolappar på tex toaletterna. Se till att ni har koll på gällande PM och rutiner, samt kontaktperson på kliniken. Kvinnofridslinjen.se tel 020-505050 kan guida.

Journalföring

Vi skall också journalföra så att det är säkert för den det gäller. OBS: det finns rubriker som inte syns i elektronisk journal på nätet! Ta reda på det, och journalför känslig information där!

Våld i nära relationer: vilka lagar gäller?

För vården innebär 2014 års föreskrifter att

  • varje verksamhet som möter våldsutsatta och barn som bevittnat våld skall ha rutiner för hur personal ska göra.
  • vården är skyldig att upprätta individuell plan för personer som behöver insatser och stöd från olika verksamheter, och vi ska samverka för att samordna insatserna både inom vårdens olika delar och med externa verksamheter.
  • LÄNK till SOSFS 2014:4

SOS sammanfattar aktuella lagar och föreskriver i  HSL och SoL här

Varje vårdgivare ska sammanfattningsvis fastställa de rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Det innefattar tex rutiner för screening, anmälan om barn som far illa, utbildning och kunskap om resurser som finns att tillgå.

Vårdpersonal skall enligt lag fråga i enrum vid misstanke, erbjuda hjälp och stöd, och vad gäller barn som utsätts för våld, eller bevittnat våld skall detta anmälas till socialtjänsten.

Vi skall också samverka med andra myndigheter, för vuxna begränsat av patientens godkännande, för barn som far illa / barn som anhörig brytes dock sekretessen. Anmälningsskyldighet till Socialtjänsten gäller.

Samverkan är lagstiftat sedan 2010 2 kap. 7 § SoL  & 3 f § HSL

  • Gäller insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården
  • En individuellt plan upprättas om det bedöms att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda
  • För vuxna våldsutsatta krävs samtycke
  • Den skall upprättas utan dröjsmål
  • Den skall upprättas tillsammans med den enskilde/ närstående.

Samhällets resurser

Vi på akuten skall veta om att Socialtjänsten är skyldiga att erbjuda våldsutsatta insatser akut och på kort och lång sikt med utgångspunkt i behovet av skydd, stöd och hjälp.

Vid behov skall socialtjänsten också erbjuda stöd och hjälp i form av lämpligt, tillfälligt boende som motsvarar den våldsutsattas behov av skydd med utgångspunkt i utredningen och riskbedömningen.

Kvinnofridslinjen

Regeringen har inrättat en nationell stödtelefon – kvinnofridslinjen 020-50 50 50– som drivs av Nationellt centrum för kvinnofrids (NCK) kliniska enhet vid Aka- demiska sjukhuset i Uppsala. Kvinnofridslinjen.se

Hedersrelaterat våld:

En särskild websida med resurser, och en stöd linje för hedersrelaterat våld nationellt finns också: 010-2235760 Bra info på: www.hedersförtryck.se

Screeninginstrument:

Några etablerade svenska verktyg för att screena våldsutsatthet har jag inte hittat, kommentera gärna om du vet något. Ett anglosaxiskt screening instrument är Abuse assessment screen

Barn som närstående:

Enligt Brottsförebyggande rådet, Brå, lever cirka 150 000 barn i Sverige tillsammans med en förälder som blivit misshandlad av den andra föräldern. Det ger lika allvarliga symtom och följder som om barnet själv utsätts.

SOS material om barn som bevittnar våld i nära relationer

SOS material om Barn som närstående 

Barn som far illa

SoS material om barn som far illa

RMR för västra götalands regionen om barn som riskerar att fara illa

Orosanmälan intyg länk

Referenser och läsa mer:

Våld i nära realtioner enl SoS

https://www.socialstyrelsen.se/valds-ochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer

SoS utbildningsmaterial om våldsutsatta